盐酸戊乙奎醚治疗重度有机磷中毒并发接触性皮炎的机制研究

施 红，杨蓉佳

有机磷农药是目前使用最多的一种农药。我国有机磷农药中毒占所有中毒患者的80%～90%，因此不断提高有机磷农药中毒救治水平具有重要意义。口服有机磷农药中毒患者中部分因服毒过程中农药接触皮肤形成接触性皮炎，需同时对局部皮炎给予治疗。

有机磷中毒时炎症反应活跃，肿瘤坏死因子（TNF-α）和高迁移蛋白率族B1（HMGB1）分别是炎症早期和晚期的主要促炎递质。盐酸戊乙奎醚属莨菪碱类抗胆碱药物，能抑制多种细胞因子和炎症递质的生成和表达[1,2]。本文通过观察分别经过传统药物阿托品及盐酸戊乙奎醚治疗后皮损分泌物中的炎症递质的变化，从理论上证明盐酸戊乙奎醚不仅能与阿托品一样缓解患者毒蕈碱样症状，还抑制炎症因子，更加有利于接触性皮炎的恢复。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准

有明确的有机磷农药服毒史及皮肤接触史；有典型的毒蕈碱样（M）及烟碱样症状（N）；有接触性皮炎形成水疱、大疱者(四肢及颜面部)。中毒后2 h内入院洗胃，并且清洁全身皮肤。入院时血清胆碱酯酶活性＜1 kU/L。需同时符合以上标准，不符合者不纳入该研究。

1.2 一般资料

2009 年1 月～2011 年12 月我科收治的重度有机磷中毒同时并发接触性皮炎患者40 例，其中男10例、女30 例；年龄16 ～50 岁；毒物种类：甲基对硫磷5 例，敌敌畏15 例，乐果14 例，水胺磷6 例。

1.3 治疗

40 例患者随机分为阿托品治疗组和盐酸戊乙奎醚治疗组。分别使用阿托品注射剂（每支1 mg，生产批号，H20053311）及盐酸戊乙奎醚注射剂（每支1 mg，生产批号H20020606）治疗。两组同时应用氯解磷定，异甘草酸镁保肝，果糖二磷酸钠保护心肌及支持治疗。

1.4 实验试剂及仪器

人TNF-α、HMGB1 ELISA 试剂盒（美国ADL公司）；Bio-Tek EL×800 全自动酶标仪（美国宝特）。

1.5 检测指标及方法

无菌条件下抽出水疱内渗出液，生理盐水湿敷。于入院后第12、48、72 h 用生理盐水冲洗接触性皮炎患处，将冲洗液2 ml 注入试管，室温下2 500 r/min 离心10 min 收集上清液于-80℃冰箱保存。采用ELISA 法测定标本中TNF-α 和HMGB1 的表达水平。严格按照说明书操作，在450 nm 处用酶标仪测定吸光度，根据标准曲线计算含量。

1.6 统计学方法

采用SPSS11.0 统计软件对所得数据进行统计学分析。数据以均数±标准差表示，组间数据比较采用单因素方差分析(one-wayANOVA)，多个样本均数两两比较用SNK-q 检验。基于时间测量的各组数据采用重复测量设计资料的方差分析。

2 结果

2.1 不同时间点皮损TNF-α 表达水平（图1）

阿托品治疗组TNF-α表达水平在12 h达到高峰，48 h 开始逐渐下降，12、48、72 h 表达水平分别为（521.758±23.519）pg/ml、（433.579±26.673） pg/ml和（360.466±24.756）pg/ml；戊乙奎醚治疗组各对应时间点表达水平分别为（445.739±21.346）pg/ml、（379.974±17.247）pg/ml 和（291.106±18.531）pg/ml。组间与组内比较差异均有统计学意义（P ＜0.01）。

2.2 不同时间点皮损HMGB1 表达水平（图2）

阿托品治疗组HMGB1 表达水平在12 h 开始升高，至48 h 达到高峰，并维持至72 h 后开始下降，12、48、72 h 表达水平分别为（21.669±1.834）ng/ml、（33.952±3.642）ng/ml 和（28.458±3.215）ng/ml；盐酸戊乙奎醚治疗组各对应时间点表达水平分别为（14.357±2.782）ng/ml、（25.774±4.357）ng/ml 和（19.8891±3.942）ng/ml。组间与组内比较差异均有统计学意义（P ＜0.01）。

3 讨论

有机磷所引起的接触性皮炎是一种经皮肤致敏的迟发型变态反应，表现为局部红肿、水疱，严重者发生剥脱性皮炎，是全身炎症反应的局部表现，皮炎分泌物中表达高水平炎症递质的变化可以从侧面反映炎症的转归。

重度有机磷中毒治疗传统上以阿托品为主。有报道认为，当达到阿托品化后，追加剂量并不能使症状得以改善，且阿托品化的标准因人而易，难以掌握，阿托品中毒发生率较高[3]。新型抗胆碱药物盐酸戊乙奎醚，选择性作用于M1、M3 和N1、N2 受体，较阿托品毒副作用少，有效剂量小，抗胆碱作用强而全面、持续时间长等优点。盐酸戊乙奎醚属莨菪碱类抗胆碱药物，具有东莨菪碱等抗胆碱药类似的细胞膜保护作用。研究发现，莨菪碱类抗胆碱药物能抑制多种细胞因子和炎症递质的生成和表达[1,2]，其原理可能是通过抑制NF-κB 的活化，在基因转录水平抑制炎性因子的表达上调，从而产生抗炎效应，提高细胞对缺血缺氧耐受性，抑制花生四烯酸代谢产物和细胞因子的形成，减轻全身炎症反应。同时，由于其扩血管作用，改善血流速度，使代谢产物较快随血液带走，改善微循环障碍[4]。

图1 不同时间点皮损TNF-α浓度变化

图2 不同时间点皮损HMGB1浓度变化

TNF 是由单核-巨噬细胞分泌的一种小分子蛋白，是炎症早期重要的促炎细胞因子，在炎症反应中可激活细胞因子级联反应，诱发白介素（IL）-1β、IL-6、IL -8 以及次级炎症递质合成，如血小板活化因子、前列腺素、一氧化氮和白细胞三烯等，从而导致炎症反应失控[5]。HMGB1 是脓毒症致死效应中发挥关键作用的细胞因子，其促炎作用的关键在于其核内的DNA 结合蛋白被活化的巨噬细胞/单核细胞释放到细胞外，从而发挥一系列炎症效应[6]。相对于TNF-α、IL-1β、IL- 6 等早期炎症递质而言， HMGB1 具有释放晚、维持时间长、对机体炎症反应的发生发展和转归具有调控作用等特点[7,8]。

本研究通过比较阿托品治疗组及盐酸戊乙奎醚治疗组患者接触性皮炎分泌物中TNF-α 和HMGB1两种重要炎症递质的变化，可以看出盐酸戊乙奎醚治疗组TNF-α 和HMGB1 在入院12、48、72 h 三个时间点的浓度均较阿托品组低，但表达趋势相同。我们推论，盐酸戊乙奎醚可能并不改变TNF-α 和HMGB1在炎症反应时的表达特点，但可显著降低炎症递质表达水平。据此认为盐酸戊乙奎醚在治疗中重度有机磷中毒时不仅能有效缓解烟碱及毒蕈碱样症状，还可以抑制接触性皮炎的炎症递质释放，一定程度上加快接触性皮炎皮损恢复，疗效优于阿托品。

有机磷中毒引起的接触性皮炎属于原发刺激性接触性皮炎，由接触物的刺激性和毒性导致，是皮肤黏膜因过敏或强烈刺激而发生的一种炎症反应。治疗除了脱离致病原外，还需针对炎症反应给予治疗。另外，重度有机磷中毒会引起失控的持续性全身炎症反应综合征（systemic inflammatory reaction syndrome，SIRS）。从机制上来讲，盐酸戊乙奎醚在治疗有机磷中毒过程中的意义已不仅仅作为对抗有机磷农药中毒引起的毒蕈碱样症状，而且还能较好的抑制炎症递质，减轻SIRS 反应，更有利于并发接触性皮炎患者局部症状的治疗。由于TNF-α 和HMGB1 的调控通路不同，因此盐酸戊乙奎醚对于体内炎症递质变化的详细机制有待更加深入的研究。

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