奥马珠单抗成功治疗大疱性类天疱疮

敖俊红 摘译 杨蓉娅 校

大疱性类天疱疮是一种自身免疫性大疱性疾病，皮损除有大疱外，还伴有剧烈瘙痒和荨麻疹样皮损，患者血清中主要有IgG 抗体，但部分患者体内有IgE 抗体。有研究发现70%未治疗的大疱性类天疱患者体内存在高滴度的IgE 抗体（平均339 U）。该文作者报道1 例女性大疱性类天疱疮，患者外周血嗜酸粒细胞和血清IgE 抗体增高，对传统免疫抑制剂治疗抵抗，但系统使用奥马珠单抗——重组人源化抗IgE 单克隆抗体后病情缓解。

70 岁女性患者，四肢、胸部、腋窝和背部泛发性紧张性大疱、糜烂伴瘙痒5 个月入院。既往曾给予泼尼松及麦考酚酯3 g/d 口服，病情无缓解，后给予泼尼松60 mg/d及硫唑嘌呤100 mg/d 口服，皮损仍无明显缓解。入院后皮损组织病理检查表现为表皮下水疱，真皮浅层嗜酸粒细胞为主的炎性细胞浸润；直接免疫荧光检查发现基膜带IgG 和C3 呈线状沉积；间接免疫荧光检查显示血清有抗基膜带IgG 循环抗体。酶联免疫吸附试验显示血清BP180 抗体滴度为88 U（正常值≤11U），诊断为大疱性类天疱疮。继续给予硫唑嘌呤口服，同时给予环磷酰胺 500 mg 静脉滴注1 d，750 mg/d 甲泼尼龙静脉滴注3 d，后改成1 g/d 静脉滴注，但患者仍有新发的剧烈瘙痒性大疱，按上述方法继续给予1 个疗程的环磷酰胺和甲泼尼龙，患者仍有新发的剧烈瘙痒性大疱，且外周血嗜酸粒细胞百分比为32%（正常值为0 ～7%），嗜酸粒细胞计数为1.64×103/μl（正常值为0 ～0.8×103/μl），血清IgE 抗体滴度为881 μg/L（正常值＜100 μg/L）。根据患者血清高水平IgE，嗜酸粒细胞增多，不断有新发的大疱及剧烈的瘙痒，给予奥马珠单抗300 mg 皮下注射，1 d 后患者外周血嗜酸粒细胞百分比下降至0.8%，嗜酸粒细胞计数为0.13×103/μl；2 d 后无新发大疱，瘙痒明显减轻，病情稳定后泼尼松逐渐减量，每周减2.5 mg。治疗初2 个月内奥马珠单抗每6～8 周皮下注射300 mg，当泼尼松减量至15 mg，隔日1 次口服时，患者背部出现荨麻疹样瘙痒性斑块，奥马珠单抗改为每4 周皮下注射300 mg，治疗10 个月后，泼尼松和硫唑嘌呤停止使用，患者无新发皮损和瘙痒。奥马珠单抗继续每月皮下注射300 mg 至18 个月，治疗期间每6 个月检测血清BP180 抗体，2 次为11 U，1 次为16 U。患者躯干和四肢皮损消退后，局部出现炎症后色素沉着，7 个月后消退，但无其他不良反应发生（图1，2）。

图1 大疱性类天疱疮患者奥马珠单抗治疗前手部皮损

图2 大疱性类天疱疮患者 奥马珠单抗治疗4周后

大疱性类天疱疮常规给予糖皮质激素治疗或糖皮质激素联合免疫抑制剂如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、麦考酚酯，其他治疗包括静脉滴注免疫球蛋白、利妥昔单抗等。奥马珠单抗是重组人源化抗IgE 单克隆抗体，可选择性与高亲和力IgE 受体结合而显著降低游离IgE 的水平，阻断IgE 与肥大细胞、嗜碱粒细胞结合，抑制炎症递质的释放而优于传统的免疫抑制剂，可明显缓解瘙痒，降低嗜酸粒细胞水平和减少水疱形成，缓解患者临床症状。本例患者经奥马珠单抗治疗，病情得到控制，但对IgE 滴度正常或无嗜酸粒细胞增多的患者是否有效尚需进一步研究。