梅尼埃病研究进展

高 云，屈媛怡，吕 明 综述 单希征 审校

梅尼埃病(meniere’s disease，MD)是耳科的一种常见病，以膜迷路积水为基本病理基础，临床特征为间歇发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣和耳胀满感。目前病因及发病机制未明。笔者对MD 的概况、诊断、治疗及电生理检查等研究方面的相关文献进行了综述。

1 简介［1］

Prosper Meniere 于1861 年第一次描述了这种疾病。他的主要贡献是认识到这种疾病是以发作性眩晕和耳鸣为特征。同年，Portmann 报道了他第一例为MD 患者实施的内淋巴囊手术。继Portmann 开展内淋巴囊手术的1 年之后，Dandy 进行了前庭神经切断术，试图切断前庭系统与大脑的联系，从而治愈眩晕。1943 年，Altmann 和Flower 报道内淋巴的产生和吸收障碍会导致MD 的发生。1967 年，Kimura 通过内淋巴囊填塞的方法，第一次成功地用豚鼠造出了内耳积水的动物模型，被誉为里程碑式的成果。

2 诊断

MD 的临床特征包括波动性感音神经性听力下降伴有耳闷、耳鸣和突发性眩晕。该病的特点在于其波动性，症状时好时坏。典型的MD 包括所有的症状，一次典型的眩晕发作持续至少20 min，或伴有数天的不稳感、恶心和(或)呕吐，不伴意识丧失。此外，几乎所有的患者都会有一种耳闷或耳部胀满感和不同形式的耳鸣。大多数患者为单侧发病，其中一大部分可以在许多年单侧发病后发展为双侧病变。一些研究报道双侧发病的概率可以占到MD 患者的50%［2］。MD仍是一个临床诊断，美国耳鼻咽喉头颈外科协会的听力和平衡分会建议对MD 进行了确切定义［3］(表1)。

2006 年我国也制订了MD 的诊断标准［4］，将MD 定义为一种特发性膜迷路积水的内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音神经性听力损失，耳鸣和(或)耳胀满感。该病的诊断依据如下:(1)发作性旋转性眩晕2 次或2 次以上，每次持续20 min 至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。(2)波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少1 次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象。(3)伴有耳鸣和(或)耳胀满感。(4)排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等。

表1 1995 年美国耳鼻咽喉头颈外科协会听力与平衡委员会制定的关于MD 的诊断标准

我国的指南中还将符合以下任何一条列为可疑MD 诊断，对可疑诊断者根据条件可进一步行甘油实验、耳蜗电图、耳声发射及前庭功能检查。(1)仅有1 次眩晕发作，纯音测听为感音神经性听力损失，伴耳鸣和耳胀满感;(2)发作性眩晕2 次或2 次以上，每次持续20 min 至数小时，听力正常，不伴耳鸣及耳胀满感;(3)波动性低频感音神经性听力损失。可出现重振现象，无明显眩晕发作。

3 病因及发病机制

目前，MD 的发病机制尚不明确，MD 最主要的组织病理学改变是内淋巴积水(endolymphatic hydrops，ELH)。Merchant 等［5］发现在28 例临床诊断为MD 的患者的颞骨标本中均存在内淋巴积水;然而在79 例组织学证实有内淋巴积水表现的患者中仅有51 例出现了MD 的症状。而且，曾有报道MD 患者的颞骨标本内并不存在内淋巴积水。因此Merchant 等对ELH 和MD 的关系存在质疑，提出了ELH 仅仅是MD 患者出现耳蜗前庭症状的一个直接病因而已，而非真正的病理机制。

内淋巴液是由耳蜗血管纹及前庭暗细胞产生，经内淋巴管向内淋巴囊流动，最终在内淋巴囊被吸收，由此维持其容量、成分的稳定。Paparella 用“lake－river－pond”来解释内淋巴吸收不良导致的积水［6］。将内淋巴囊描述为一个池塘，前庭导水管就是连接“池塘”和“湖水(内淋巴液区域)”的“河流”。当在内淋巴囊和前庭水管发生堵塞时，就会导致积水的发生。

ELH 不仅存在于MD，还可以存在于很多其他疾病中［6］，如:外伤后、自身免疫性内耳病、梅毒、内淋巴囊肿瘤、耳硬化和不同的内耳发育不良。ELH 可以是不同的导致内耳内淋巴稳态紊乱的病因的共同结果，病毒感染机制和自身免疫可能在其中起到了一定的作用。导致ELH 的因素可以是内在的，也可以是外在的。内因包括:乳突气房的发育不良、前庭导水管和内淋巴囊的发育不良、乙状窦前移和基因易感性。除外解剖和基因的因素，外因如自身免疫性反应、过敏、耳硬化、病毒、血管和创伤等均可以引起调节内淋巴稳态的细胞化学和生物化学机制的紊乱，如:Na+/K+稳态的改变等，从而导致ELH。

4 电生理检测进展

目前，没有绝对可靠的检查手段确诊MD，其诊断仍然为症状学诊断，实验室检查和影像学检查起辅助作用。这些检查有助于评价不典型患者的内耳积水程度和对侧耳的情况。而且，许多耳科医师可以从影像学检查鉴别蜗后病变和MD［7］。

耳蜗电图、甘油试验、Metz 重振试验是三种不同角度验证膜迷路积水的方法，为临床上客观诊断MD 提供了依据。以纯音测听听阈变化为指标的甘油试验，一旦阳性支持MD的诊断;Metz 重振试验法:纯音听阈与声反射阈之差＜60 dB 为阳性，0.5、1、2、4 kHz 测试频率中，至少在一个频率重振阳性。耳蜗电图(EchoG)检查结果中的－SP/AP ＞0.4 提示存在内耳膜迷路积水，但这三种检查都有一定的假阳性率。听觉脑干诱发电位(ABR)是早期协助排除中枢病变诊断MD 的手段。耳蜗微音电位(CM)测量可以评价毛细胞状态，为患者是否可能恢复听力提供信息。MD 患者伴耳聋，如果发现CM 较大，可能是耳蜗结构改变引起，通常有较好疗效;如果发现CM 较小，则可能是毛细胞死亡引起，治疗效果较差。能够通过影像学检查，将组织显微镜下的内耳积水呈现一直为临床所期待。通过鼓膜穿刺方法，将造影剂钆注入鼓室，运用3T 核磁加钆造影的方法，三维液体衰减反转磁共振呈像技术对外淋巴显像及MD 诊断的突破意义深远［8］。

下面主要介绍近些年进展较快的两项电生理检查。

4.1 耳蜗电图( electrocochleography，ECoG) 耳蜗电图的记录过程是经过置于鼓室内或鼓室外的给声管发出疏波短声或短纯音刺激后，来自耳蜗及初级耳蜗神经纤维的脑电活动，为电反应测听中的初级反应，属短潜伏期诱发电位的范畴。听神经的总电位和动作电位被记录，当总电位∶动作电位比(－SP ∶AP)＞0.4 提示存在内耳膜迷路积水。耳蜗电图(EchoG)检查结果中的－SP/AP 比值的变化被认为是基底膜机械不对称性的结果［9］。耳蜗电图检查都有一定的假阳性率，检查结果的敏感性依赖于疾病的严重程度和长期性。升高的－SP ∶AP 比值更多见于严重的、慢性的和明确的MD 患者［10，11］。

4.2 前庭诱发肌源性电位( vestibular－evoked myogenic potential，VEMP) 当临床上已经开展前庭诱发的颈部肌源性电位(CVEMP)评价球囊积水和前庭下神经功能并取得一定成果后，前庭诱发的眼部肌源性电位(OVEMP)的应用研究成为新热点。VEMP 是由短暂的、＞85 dB 的短声或短纯音诱发的同侧的胸锁乳突肌的短潜伏期抑制电位。VEMP 起源于球囊，它的引出反应了该侧耳球囊－前庭下神经－脑干前庭神经核－前庭脊髓通路－颈肌运动神经元这条反射途径的完整性。在此通路上的各种病变可使VEMP 出现阈值升高、波幅降低、两耳幅值比增大、潜伏期延长，乃至波形消失等改变。文献［12］报道，与对照组相比，MD 患者的VEMP阈值升高或缺失。尤其是在Tumarkin 耳石危象(是以突然跌倒发作，不伴有意识丧失、眩晕等植物神经体征的一种很少见的现象)的MD 患者中，更为常见［13］。

5 治疗

传统的MD 治疗只针对眩晕控制，采取阶梯治疗方案，随着病情状况由非手术治疗渐为手术治疗，顺序为:一般治疗－药物治疗－激素治疗－内淋巴囊减压术－化学性迷路切除术－前庭神经切断术。新的治疗理念是:提高MD 患者的生存质量，除控制眩晕外，还应保护和修复听力，消除耳鸣，减轻耳闷。

5.1 生活方式的改变 在已知的MD 患者中，季节性的变态反应和循环免疫复合物之间有着很强的关联性［14］。仅仅避免过敏和生活方式的改变就可以减轻与MD 有关的过敏症状，从而提高生活质量。一些研究报告，在开始行对于过敏的免疫治疗后，眩晕发作的严重程度和频率可以明显减轻(多达62%)。

MD 患者进食大量的咖啡因、巧克力和盐对病情不利，但其中的机制和病理生理学却不清楚。早在1934 年，Furstenberg 发现MD 与钠的潴留有关，并建议一定要减少钠的摄入。一些别的研究者也报道了这种关系，并证实了利尿药对减轻MD 患者症状的有效性。因此，所有的MD 患者都应该低盐饮食，最多每天不能超过2 g，最好是不要超过1.5 g/d。避免食用含有咖啡因的食物，减少巧克力的摄入和尽可能地避免接触烟草和酒精类饮料。

5.2 利尿药 最近有一些研究显示使用利尿药和MD 之间没有明显的关系;然而，我们仍相信在很多时候利尿药是所有患者的一种十分安全的选择。一旦使用了利尿药，一周之后一定要复查血钾浓度。最常用的利尿药是双氢氯噻嗪和氨苯蝶啶。当患者对磺胺类药物过敏时，可以使用乙酰唑胺和氯噻酮［15］。

5.3 类固醇类激素 通过口服或是鼓室内注射类固醇类激素已被用于治疗MD 的急性和慢性症状。激素治疗对于很多患者有效，可能是因为很多MD 患者有过敏现象或是因为免疫调节的原因。对于急性发作，肌肉或静脉注射甲强龙被用于控制严重的听力损失和眩晕发作;继而改用每天口服强的松，按照1 mg/kg 体重，给药10 ～14 d 。

如果患者口服激素治疗无效，听力继续恶化，可行鼓室内甲基强的松龙或地塞米松注射。如果患者对口服或鼓室内激素给药治疗有很好的效果，可能说明患者可能同时患有其他免疫介导的内耳疾病，应该接受全面的自身免疫性检查。Morales 等研究发现通过口服强的松治疗后，难治性的眩晕和耳鸣有明显的改善，但耳闷和听力下降无改善。还有些研究者通过鼓室内注射地塞米松来控制MD 患者眩晕和听力下降的症状。Garduno－Anaya 等研究了地塞米松灌注单侧发病的MD 患者的疗效。发现地塞米松鼓室内注射对于眩晕的治愈率可达到82%，而安慰剂组仅有57%。因为大部分MD 患者会发生突然的听力下降，鼓室内激素注射可能对于突发的听力下降有效。多项评价对耳蜗积水患者鼓室内注射地塞米松疗效观察的研究表明，有40%的患者有效地提高了听力，仅有4%的患者听力下降加重，而56%的患者在接受鼓室内注射激素后听力无变化［16］。

5.4 庆大霉素鼓室内注射 破坏性的治疗被用于难治性的眩晕患者。给予鼓室内注射庆大霉素最主要的风险就是感音神经性耳聋和继之而来的平衡失调。很多研究建议，为了控制眩晕而实施前庭功能的完全化学切除是没有必要的，部分化学切除可以将听力下降的风险降低到20% ～21%［17］。

鼓室内注射庆大霉素的一项重要适应证是患耳的言语识别阈下降至50 dBHL 以上，言语识别率评分下降大于50%或内淋巴囊手术无效。鼓室内注射庆大霉素为治疗患耳功能丧失的MD 患者，提供了一种创伤更小、发病率和不良反应更低的、经济有效的控制眩晕发作的方法。Marzo 和Leonett［18］报道了对那些内淋巴囊手术无效的患者，鼓室内注射庆大霉素可以减少前庭神经切断术的应用比例。

然而，Colletti 等［19］的研究表明，前庭神经切断组患者言语识别率从85%下降到术后的82%;而鼓室内注射庆大霉素组的言语识别率则从87%下降至65%。这组数据表明接受鼓室内注射庆大霉素的患者比前庭神经切断的患者有着更高的感音神经性耳聋发病的概率。同时，前庭神经切断的患者眩晕控制率为95.8%，远高于鼓室内注射庆大霉素组的75%。患者被告知在鼓室内注射庆大霉素后有着更高的患感音神经性耳聋和平衡障碍的风险。此外，患者仍应被告知鼓室内注射庆大霉素是对前庭系统的化学切除是一种破坏性的治疗。

5.5 压力脉冲治疗 一种新的无创治疗MD 患者难治性眩晕的方法，是通过在耳道内放置一种脉冲发生器，从而产生低压的治疗方法［20］。这种装置被称为“梅尼特”。Odkvist的研究团队［21］比较了梅尼特治疗仪和一种相似的但不能产生正压的装置。无论从眩晕、耳鸣、耳闷的发作频率和强度上，他们发现使用梅尼特组比安慰剂组都产生了显著的改善作用。

Densert 和Sass［22］研究了37 例明确诊断为MD 并有显著前庭症状的患者。他们认为梅尼特治疗对大量难治性MD患者的眩晕症状的控制是有效的，并且无明显的不良反应。然而，Boudewyns 的研究团队［23］认为梅尼特的长期有效性欠佳。

5.6 内淋巴囊手术 内淋巴囊的手术最早是Portmann 在80 年前提出的。这种术式经历了时间的考验，仍被临床用于MD 患者的治疗。内淋巴囊手术的主要关键技术是广泛的乳突腔的减压、内淋巴囊的定位和定制的硅胶片植入。

Paparella 和Fina［24］报道，在内淋巴囊扩大手术后有75%的患者眩晕症状完全好转，90%的患者眩晕症状有改善。内淋巴囊减压术后的感音神经性耳聋的发生率低于2%。Paparella 和Fina［24］在35 年间随访了2000 例内淋巴囊减压手术患者，发现在3 ～4 年后需要二次手术的仅有5%。98%的患者维持了现有听力，近40%的患者在术后听力有所提高，仅有2%的患者在术后出现了严重的感音神经性耳聋。

Ostrowski 和Kartush［25］调研了对典型的MD 患者实施内淋巴囊减压手术的长期疗效。这一研究发现内淋巴囊减压术对于控制眩晕发作的长期有效率为72%，并得出结论对于难治性MD 患者内淋巴囊减压术可以作为一线选择。Paparella 等［26］的进一步研究也证实了很少需要进行修正手术，内淋巴囊减压术对于控制复发性的眩晕患者有着很好的效果。

5.7 前庭神经切断术 Jackler 和Whinney［27］关于第八对脑神经的手术的综述可以看出在整个20 世纪以来人们对于前庭神经切断术的关注的波动及发展历程。在20 世纪中期，Dandy 教授所做的第8 对脑神经切断术在很大程度上替代了内淋巴囊手术和迷路切除术［28］。Silverstein 等［29］首次描述了MD 患者的迷路后进路前庭神经切断术。然而，事实证明迷路后入路是很困难的，在1961 年House 耳研所重新更新了大家对颅中窝进路的前庭神经切断术的认识。Fisch 和Glasscock 及其研究伙伴修订了House 的颅中窝进路的前庭神经切断术，将其改进为包括前庭下神经切断的术式，从而更好的控制眩晕发作。迷路后和乙状窦联合入路前庭神经切断术至今仍是前庭神经切断的金标准。然而，现今在很多耳科中心，前庭神经切断术的应用远少于在20 世纪80 年代中期时。有效的药物治疗和饮食控制，结合间断的口服激素和中耳激素或庆大霉素注射治疗，使得很少有需要行前庭神经切断术的难治性眩晕患者。

6 结语

MD 至今仍是一个每年使全球有成百上千人受到困扰的疾病。任何种族和人种的人都可能患上这种慢性疾病。事实上，就像许多其他疾病一样，MD 还没有真正的病因学治疗方法。然而，在过去几个世纪人们对这种疾病的讨论中，尤其是在过去的几十年中，一些安全有效的药物和手术治疗可以被用于帮助患者应对疾病的后遗症。医师在治疗这种疾病时应将乐观、积极的态度传递给患者。MD 还有着千千万万的奥秘等待着我们去开启。

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