髓内钉内固定加用与不加用阻挡钉治疗胫骨远端骨折的效果比较

潘永飞，姜景辉，严怀宁，叶 荣，高 锋，张晓峰

自20 世纪70 年代以来，交锁髓内钉内固定治疗长管状骨骨折得到日益广泛的应用，但胫骨远端骨折由于骨折断端髓腔宽大、远折端短等解剖上的特殊性，影响了髓内钉的使用效果。Kerttek 等［1］于1999年提出阻挡钉技术配合髓内钉使用，其目的在于缩小髓腔宽度，限制主钉在髓腔内摆动，促进并维持骨折复位。2005－07 至2011－11 我院共收治胫骨远端骨折173 例，其中经髓内钉固定且有完整随访资料的病例55 例，本研究对该临床资料进行回顾分析。

1 对象与方法

1.1 对象 单纯髓内钉固定组24 例，其中男18例，女6 例，21 ～63 岁，平均37.8 岁。髓内钉加用阻挡钉固定组31 例，其中男22 例，女9 例，18 ～61岁，平均39.3 岁。两组间胫骨远端骨折分型、骨折距离踝关节距离、是否合并腓骨骨折及开放性骨折等特征两组间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组病例骨折情况资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术在全身麻醉或腰硬联合麻醉下进行，患者平卧屈膝位，牵引挤捏下保持骨折基本对线，取自髌骨下缘沿髌韧带正中纵向劈开约3 cm，直达髌韧带深部，沿胫骨平台前缘下0. 5 ～1 cm开孔后扩髓直至胫骨远端遇阻为止，测量扩髓钻在髓腔内长度，选择并置入等长的髓内钉并插入髓腔，单纯髓内钉组髓内主钉通过断端后骨折端多有移位成角，尽可能通过牵引挤捏维持复位，如复位或维持复位困难，必要时骨折断端作小切口器械辅助复位及维持复位。主钉置入后两侧旋入锁钉固定。髓内钉加用阻挡钉组在髓内钉主钉通过髓腔远折端后透视明确骨折端成角及髓内钉主钉在髓腔内的偏移方向，回抽主钉，用3.5 mm 斯氏钉透视下沿对抗骨折成角及逆偏移的方向钻入(一般在成角畸形凹侧置入阻挡钉)，以矫正骨折端成角移位。再次向深部推送髓内钉，遇至阻力后透视确认髓内钉钉尾端已嵌入阻挡钉与髓腔中间的间隙，旋转推入主钉，一旦主钉通过阻挡钉，成角移位即得以纠正。将髓内钉插入直至胫骨远端，透视证实骨折对位线好，髓内钉位置良好。远近锁钉锁定后将斯氏钉更换为4.5 mm 螺钉加强对髓内钉主钉的阻挡支撑。同时存在腓骨骨折同时行骨折钢板内固定。

1.2.2 术后处理 单纯髓内钉组无论是否伴有腓骨骨折术后常规石膏固定6 周，6 周后拆除石膏行被动及主动功能锻炼。髓内钉结合阻挡钉组中单纯胫骨远端骨折者术后次日即行踝关节主动功能锻炼，同时有腓骨骨折的术后限制活动，可酌情石膏固定3 ～4 周，后开始踝关节功能锻炼。术后6 周以后根据摄片复查骨折愈合情况循序渐进负重锻炼。

1.3 统计学处理 对两组病例的手术时间、术后骨折移位并发症、骨折愈合时间及末次随访踝关节评分的结果进行评估分析。所有数据使用SPSS 13.0 统计学软件进行统计学分析。将两组手术时间及术后骨折骨性愈合时间进行t 检验。对两组术后骨折再移位病例、末次随访Iowa 踝关节评分采用χ2检验。

2 结果

两组患者随访时间6 ～15 个月，平均9 个月。手术时间两组间差异有统计学意义(P ＜0.05)。结合阻挡钉组手术时间较单纯髓内钉组缩短。术后骨折再移位发生率两组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。骨折愈合时间两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，末次随访Iowa 踝关节评分两组间差异有统计学意义(P ＜0.05)，髓内钉结合阻挡钉组优良率(96.8%)高于单纯髓内钉组(70.8%)，具体数据见表2。

表2 胫骨远端骨折两组手术及术后临床资料比较

3 讨论

带锁髓内钉治疗长管状骨骨折采用髓内固定，有利于骨折断端生物力学传导，且闭合穿钉损伤小且不破坏断端血运，更有利于骨折愈合，因而得到日益广泛的应用［2］。但胫骨远端骨折的解剖学特点即断端部位髓腔明显增宽、胫骨远端骨皮质菲薄、远侧骨折段短、锁钉距离骨折端近会影响固定效果。髓内钉主钉与骨皮质无紧密接触，缺少接触固定作用，只能依赖锁钉固定，锁钉与断端距离较短，固定力臂短，且均位于冠状面平行放置，在髓内钉主钉和锁钉之间可发生摆动效应［3］。加之胫骨远端骨皮质菲薄，进一步影响锁钉固定强度。因此，单纯髓内钉治疗胫骨远端骨折固定强度可靠性不足。

有研究显示，钢板内固定相对于髓内钉在胫骨远端骨折治疗中可获得更好的放射学满意率［4］。但小腿远端软组织少，下肢血液循环不良，加之钢板构造厚，容积大，加之创伤和手术导致的软组织损伤，术后容易出现伤口愈合不良、皮肤坏死、钢板外露［5］，加之钢板固定为偏心固定，无论是骨折力学传导还是对于软组织的保护均不及髓内钉方式。Kerttek 等［1］于1999 年提出在髓内钉基础上加用阻挡钉技术，其目的在于缩小髓腔宽度，限制主钉在髓腔内摆动，促进并维持骨折复位。Stedtfeld 等［6］则指出阻挡钉的作用不仅在于减少了髓腔的直径，同时纠正了不平衡的组织张力，而这种软组织的张力也是导致对位不良的原因。

笔者发现，在应用髓内钉治疗胫骨远端骨折手术中，由于断端髓腔直径明显宽于髓内钉直径，加之骨折多为斜型或螺旋型，因此在置入髓内钉主钉过程中，难以同时维持骨折良好复位，有时主钉置入后还未上锁钉，骨折就出现明显移位。因此强调闭合复位，经常需要多次复位才能成功，有时还需要局部作小切口器械辅助复位，增加了手术时间和组织损伤。而阻挡钉的置入则减少了髓内钉在髓腔内的摆动，方便了复位操作，多数情况下髓内钉通过阻挡钉后可一次性获得满意复位，同时阻挡钉有利于骨折复位及放置主钉、锁定钉时骨折的临时固定，避免了复位后在上锁钉时出现骨折移位及反复操作，从而缩短了手术时间。从随访结果比较两组术后骨折移位发生率差异无统计学意义，但因为单纯髓内钉组术后都辅以石膏固定，仍有病例出现骨折移位，说明对于胫骨远端骨折，单纯髓内钉固定稳定性确实存在不足之处。而加用了阻挡钉，则在锁钉固定的基础上增加了骨折稳定性，对于骨折形成了近端锁钉－主钉－阻挡钉－远端锁钉的多点固定，且阻挡钉位于骨折成角的凹侧，对于骨折再移位有直接限制作用，此外由于阻挡钉放置平面一般与锁钉不在同一平面，可有效防止摆动效应［3］。因此，加用阻挡钉组可早期进行功能锻炼，踝关节功能恢复更好。单纯髓内钉组则由于固定强度差，存在骨折再移位的风险，一般需要在术后结合外固定和延迟功能锻炼时间，因此踝关节功能恢复劣于髓内钉结合阻挡钉组。因此，阻挡钉技术在胫骨远端骨折髓内钉内固定中可起到促进和维持骨折复位、加强髓内钉内固定后骨折稳定性的作用，并为肢体功能恢复提供有利条件。

操作技巧方面，阻挡钉一般选择垂直于骨折成角平面的远折段的凹侧，同时考虑到髓内钉直径的因素，以复位后阻挡钉恰好可与髓内钉紧密接触为宜。放置阻挡钉后在推送髓内钉主钉受阻时应透视确认髓内钉钉尾端已嵌入阻挡钉与髓腔中间的间隙方能进一步推送，此时如阻力较大可在牵引挤捏复位的基础上结合锤击。如阻力很大，需要透视进一步确认。如阻挡钉位置过于居中，必要时予以调整。因髓内钉长度不同型号间一般每单位间隔2 cm，选择型号时在髓内钉近端高于或低于骨面和保证钉尾与胫骨远端紧密接触两者之间应首先保证后者。因为笔者发现，稳定的远折段可保障踝关节的早期功能锻炼，从而为踝关节功能良好恢复提供条件，而髓内钉近端在髌韧带下略微高出或者低于骨面对膝关节功能未见明显影响，髓内钉近端略低于骨面一般也不会导致取钉困难。Kumar 等［7］通过实验发现，和单独使用胫骨髓内钉固定比较，胫骨远端骨折同时使用腓骨骨折的钢板固定可增加初始旋转稳定性，Egol 等［8］也发现辅助性的腓骨固定有助于维持胫骨骨折的力线和复位。因此存在腓骨骨折的常规应该同时予以固定。

近期出现的瑞士Synthes 公司生产的解剖型胫骨髓内钉(ETN)对于胫骨远端骨折的髓内钉治疗提供了新的选择。由于ETN 远端存在4 枚锁定孔，且较普通胫骨髓内钉锁定孔更接近胫骨远端，在方向上2 枚内外侧向的交锁，1 枚前后位的交锁和1 枚斜行的交锁使远端骨折获得更好的稳定性。ETN远端采用锁定孔替代了阻挡钉，采用标准化手术操作，已在固定胫骨远端骨折中表现出其优势。但目前ETN 价格昂贵，随着该种新型器械的推广普及，有望逐步替代阻挡钉技术。

［1］ Krettek C，Miclau T，Schandelmaier P，et al. The mechanical effect of blocking screws ("Poller screws")in stabilizing tibia fractures with short proximal or distal fragments after insertion of small－diameter intramedullary nails［J］. J Orthop Trauma，1999，13(8):550－553.

［2］ 马玉仓，李永利. 长管状骨骨折的带锁髓内钉治疗进展［J］. 河北医药，2004，26(6):517－518.

［3］ 王彦军，苏立新，高兆宾. 阻挡螺钉在交锁髓内钉治疗胫骨下段骨折中的应用［J］. 中华创伤骨科杂志，2009，11(8):786－788.

［4］ 楚宇鹏，孔建中，牟暇平，等. 交锁髓内钉与LCP 内固定治疗胫骨远端骨折的放射学及临床疗效比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(12):1080－1082.

［5］ 肖卫业. 胫骨骨折钢板外露34 例原因分析［J］. 中外医疗，2011，30(1):99.

［6］ Stedtfeld H W，Mittlmeier T，Landgraf P，et al. The logic and clinical applications of blocking screws［J］. J Bone Joint Surg Am，2004，86－A Suppl 2:17－25.

［7］ Kumar A，Charlebois S J，Cain E L，et al. Effect of fibular plate fixation on rotational stability of simulated distal tibial fractures treated with intramedullary nailing［J］. J Bone Joint Surg Am，2003，85－A(4):604－608.

［8］ Egol K A，Weisz R，Hiebert R，et al. Does fibular plating improve alignment after intramedullary nailing of distal metaphyseal tibia fractures?［J］. J Orthop Trauma，2006，20(2):94－103.