综合性医院门诊患者口服新大环内酯类抗生素的处方点评

羿凤云，吴 芳，黄汉英，刘芳莉

新大环内酯类抗生素是指在红霉素基础上发展出来的新的衍生物，这类药物比红霉素具有更优的药代动力学参数及更强的抗菌作用。我国综合性医院正在使用的新大环内酯类抗生素包括阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素和地红霉素。但它们的适应证、剂型和用法用量等都不尽相同，为促进新大环内酯类抗生素在我院的临床合理应用，本研究对我院2012－10 至2012－11 门诊患者应用新大环内酯类的处方进行回顾性点评。

1 临床资料

利用我院信息系统门诊药房管理子系统，按药品名检索使用阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素和地红霉素的处方，用Excel 的形式导出，并统计出使用该药品患者的性别、年龄、科室等信息。统计处方总数、单用和合并用药处方数、不同剂型各自处方总数。

2 结果与讨论

2.1 处方量 共抽查使用阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素和地红霉素的处方5547 张，其中上述4 种药物单用处方占23.1%，与其他药物联用处方占76.9%。各药占全部处方的百分比见表1。从表1 可知，除D 药和G 药主要为小儿服用外，以成人剂量计算，处方量占前3 位的A 药、B 药和C 药每日费用分别为8.24 元、7.64 元及7.64 元，而占据后两位的H 药和I 药每日费用分别为12.18元、13.34 元。每日费用的显著差异可能是造成处方量显著不同的主要原因。F 药每日费用虽然仅为4.18 元，但可能由于其耐药及不良反应，处方量仅占总处方量的7.2%。

2.2 性别、年龄和科室分布 女性患者处方占48.6%，男性患者处方占51.4%。年龄段分布:≤12 岁的处方占8.5%，12 ～20 岁的处方占3.6%，20 ～60 岁的处方占62.5%，≥61岁的处方占25.4%。A 药为缓释片，单次剂量大，不建议12岁以下儿童服用。C 药与E 药均为肠溶片，单次剂量大，本次调查发现2 例12 岁以下儿童服用E 药，虽然单次使用剂量减半，但由于E 药为肠溶片，分开服用会导致药品达不到肠溶效果，所以E 药不建议在25 kg 以下的儿童中服用，而C药说明书中明确规定不建议12 岁以下儿童服用。I 药由于单次剂量大及半衰期长，不建议在45 kg 以下的儿童中服用。D 药与G 药为颗粒剂，易于控制剂量，推荐老人及儿童使用。科室分布见表2。妇产科用药主要用于妇女细菌感染，孕妇及哺乳期妇女药代动力学未明，不建议使用。

表1 阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素和地红霉素使用品种排序

表2 阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素和地红霉素使用科室分布

2.3 用法用量

2.3.1 给药时间 除B、D、E、F、H 药外，其他药物处方中均注明餐后服用。H 药说明书中明确注明食物对本品的吸收有影响，进食后服药会减少吸收，本次调查H 药处方均是空腹口服，未注明其他用法。F 药说明书中没有注明服药时间，建议修正。B 药说明书中注明与食物同服不影响其吸收，A、C、G、I 处方均为餐后服用，除A 药说明书中明确规定餐中服用外，C、G、I 药说明书中均提到与食物同服不影响吸收。因此A 药给药时间不符合说明书要求，国产药品说明书并无详细解释，这可能是处方中忽视餐中给药的原因之一。

2.3.2 给药间隔、剂量及疗程 本类药物与红霉素相比半衰期延长，克拉霉素为4.9 h，罗红霉素为15.5 h，地红霉素为16 ～54 h，阿奇霉素达70 h［1］。除B、D、F、H 药为2/d 用药外，其他药物均应4/d 给药，C 药说明书中并未注明给药次数，建议修正。B、D、F、H 药处方用药与说明书均相符，而A、E、G、I 药处方用药与说明书不完全一致，其中A 药58%、E 药1.8%、G 药0.9%和I 药0.3%处方为2/d 给药，与说明书应4/d 给药不符。A 药为缓释制剂，而缓释制剂的目的之一就是减少给药次数，增加患者依从性。临床医生依据经验用药，对新剂型缺乏了解可能是导致不符的原因之一。

未发现与说明书不符的超剂量用药处方。但上述9 种药品的中文说明书均未对该药的疗程明确标注，临床医生均是依据经验用药。使用小于3 d 的处方数为0，4 ～7 d 的处方占42.9%，7 ～14 d 的处方占57%，使用超过14 d 的处方有3 例。一般认为该类抗生素使用超过14 d 仍无效的就应换药处理，以减少耐药和不良反应。

2.4 临床应用与适应证 本类药物对呼吸道感染，包括肺炎球菌、化脓性链球菌、金葡菌等感染具有良好疗效。细菌清除率可达80% ～100%，对流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体等感染有良好疗效。对沙眼衣原体、解脲支原体等非典型病原体所致的泌尿生殖系统感染的疗效与多西环素和环丙沙星等相当或更有效。对皮肤软组织感染、空肠弯曲菌肠炎的治疗效果好［2］。另外，其新的药理作用如促进胃肠蠕动、对支气管哮喘的作用和化学粘连作用等［3］，也开始应用于临床。

本调查发现，上述处方中药物临床诊断与适应证相符的占95.8%，其中A 药相符率为96.8%，B 药为94.2%，C 药为91.1%，D 药为95.0%、E 药为95.3%、F 药为97.7%、G药为96.2%、H 药为99.5%、I 药为96.2%。其中A、B、C、F药43%的处方来自消化内科，这与该类药物能有效清除Hp有关，但仅有A 药的说明书中注明具有清除Hp 感染作用。但临床上的较广泛应用及良好的临床效果，证明了新大环内酯类药物对Hp 的作用［4］，根据循证药学，笔者判定使用A、B、C、F 药清除Hp 感染的均为有效处方。同时发现E 药和I 药用于治疗鼻窦支气管综合征，患者反映效果明显，据笔者查阅文献，这与大环内酯类药物的抗菌作用关系不大，而与其抗炎作用和免疫调节作用有关［5］，也认为是合格处方。临床药师应该具有自主辨别能力，说明书很重要，不能仅根据说明书判定处方是否合格，应尊重事实，并大量查阅相关文献，再得出相关结论。

2.5 联合用药 有以下几种情况:(1)本类药物与其他抗生素联用治疗严重感染，包括与克林霉素联用治疗支、衣原体感染，与β 内酰胺类抗生素联用治疗社区获得性肺炎等，与喹诺酮类治疗泌尿系感染等，本类处方占25.2%。传统理论认为大环内酯类抗生素快速抑菌作用与β 内酰胺类抗生素繁殖期杀菌作用相互拮抗，但最新的研究及临床事实表明，大环内酯类抗生素破坏生物被膜后更有利于β 内酰胺类抗生素发挥杀菌作用［6］。(2)其他疾病有感染症状时本类药物与相关药物联用，这类处方占70.5%。阿奇霉素联合布地奈德雾化吸入治疗小儿肺炎支原体肺炎等［7］。(3)为防治本类药物的不良反应而联合用药，如使用蒙脱石散与阿奇霉素合用降低阿奇霉素的胃肠道不良反应，这类处方占0.8%，虽然有文献［8］报道此方法有效，但笔者并不提倡，建议在确定安全的情况下使用，以免引起其他不良反应。(4)本类药物的联用，这类处方占3.5%。一般情况下认为本类药物抗菌谱相似，联合用药会导致重复用药和耐药。本类药物与其他药物联合应用在治疗某些复杂、严重感染时效果良好，但医务工作者特别是临床药师也应该密切关注本类药物的注意事项和配伍禁忌，使患者得到更加安全有效的治疗。

［1］ 段力运，陈爱萍.合理使用新大环内酯类抗生素［J］. 中国社区医师，2004，20(7):27－28.

［2］ 张石革，马国辉.第二代大环内酯类药物的代表药物与临床应用［J］.首都医药，2003，10(6):31－34.

［3］ 程书权，马红甫.大环内酯类抗生素的非抗感染药理及临床研究进展［J］.新医学，2003，22(8):511－515.

［4］ 程书权，梁 平.新型大环内酯类抗生素在HP 相关性疾病中的新用途［J］.世界临床药物，2003，24(8):495－499.

［5］ 谭春婷，贺正一.鼻窦支气管综合征及其新进展［J］. 国际呼吸杂志，2007，27(15):1150－1153.

［6］ 周 权，郑水根，颜小锋，等.综合性医院门诊患者克拉霉素的处方点评［J］.中国医院药学杂志，2008，28(1):70－72.

［7］ 郭小丽.阿奇霉素联合布地奈德雾化吸入治疗小儿肺炎支原体肺炎72 例疗效观察［J］.中国医疗前沿，2012，22(1):56.

［8］ 周 军，赵斯静.150 例肺炎患儿应用思密达防治阿奇霉素胃肠道副反应疗效及护理［J］.广州医药，2010，41(1):75－76.