改善黄体功能对132例卵泡未破裂黄素化不孕患者治疗结果分析报告

王丽 李锡梅 喻琳麟，2△

（1.成都市计划生育指导所，四川 成都610031；2.四川大学基础医学与法医学院，四川 成都610041）

卵泡未破裂黄素化综合征（Luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）是一种卵泡持续存在，黄体生成素（Luteinizing hormone，LH）峰值后72h仍然不能排出卵子的现象［1］，是导致不孕的常见原因之一。LUFS在正常育龄妇女中的发生率约为5%～10%，而在不孕妇女中则达到25%～43%［2］，其发病机制尚不完全清楚。本研究对132例LUFS不孕的妇女补充黄体酮，观察改善黄体功能对LUFS的影响。

1 临床资料与方法

1.1 研究对象

所有研究病例为2008年1月至2010年10月在成都市计划生育指导所不孕中心确诊为LUFS的患者，共132例，年龄25～32岁，平均年龄（29.2±4.8）岁，不孕年限1～5年，平均不孕年限（3.2±1.3）年。病例均排除子宫输卵管因素、生殖道感染因素、免疫性不孕因素，男方精液检查正常。

1.2 LUFS的诊断标准

LUFS诊断标准：B超监测显示卵泡生长，卵泡发展到2.0 cm左右以后，卵泡不消失而表现为：①体积不变，囊壁逐渐增厚或内部回声逐渐增强，2～4d后卵泡内出现大量光点；②卵泡体积迅速增大至3.0～5.0cm或更大，内部有网状强回声，甚至呈囊实性，可持续存在至下周期或更长。此时查宫颈粘液评分下降，基础体温（Basal body temperature，BBT）双相，血清LH、雌二醇（Estradiol，E2）、孕酮（Progesterone，P）水平升高而达不到正常排卵后水平，确定为LUFS［3］。

1.3 治疗方法

对上一周期确诊为LUFS的患者，于第二个月经周期预测排卵日前3d左右开始监测排卵，明确LUFS囊实性团块形成，立即开始给予达芙通（地屈孕酮片）10mg每日2～3次持续用药10～14d停药并观察月经来潮情况。第三个月经周期月经干净后复查B超了解盆腔囊实性团块是否消失，并于预测排卵日前3d左右继续通过B超监测排卵，每1～2d观察一次卵泡发育情况。于预测排卵日前2～3d开始告知病人进入易孕期；2～3d后复诊，阴道超声检查卵泡是否破裂。确定卵泡破裂者，及时补充达芙通10mg每日2～3次并记录时间，用药10～14d时注意随访妊娠有无发生；如果随访期间月经来潮即停止服药。

1.4 血激素水平的测定

采用化学发光法（AXSYM－PLUS，德国 雅培）于月经周期预测排卵日测定患者血清E2，P，LH；于排卵后第3d测定患者血清E2，P。

1.5 妊娠检查

排卵后10～14d抽取静脉血查β－hCG，阳性判定为生化妊娠，并继续黄体支持治疗。排卵后4周左右作阴道B超检查，结果提示宫腔内有孕囊及原始心管搏动者确定为临床妊娠。

1.6 统计分析

2 结果

2.1 用药后内分泌的变化

如表1所示，用药后一个周期即前述治疗方法中第3个周期患者排卵日E2、LH，排卵后E2、P的水平明显高于用药前一周期即LUF周期（P＜0.05）；而用药后一周期排卵日的P则明显低于LUF周期（P＜0.05）。

表1 用药后内分泌的变化（±s）

表1 用药后内分泌的变化（±s）

注：与LUF周期相比，＊P＜0.05

LUF周期 用药后一周期排卵日E2（pg·ml－1） 180.7±41.40 385.3±61.84＊排卵日LH（mIU·ml－1） 17.7±11.28 32.6±11.04＊排卵日P（mIU·ml－1） 3.3±1.14 0.5±.021＊排卵后E2（pg·ml－1） 98.9±29.03 185.6±34.71＊排卵后P（mIU·ml－1） 7.6±1.42 18.7±6.29＊

2.2 用药后B超监测卵泡的发育、内膜厚度及囊肿大小的变化

如表2所示，用药后一周期排卵日卵泡的体积明显大于LUF周期（P＜0.05）；排卵日及排卵后内膜厚度治疗周期均明显大于LUF周期LUF周期（P＜0.05）；而形成的囊肿体积在用药后一周期显著减小或消失（P＜0.05）。

表2 用药后卵泡的发育、内膜厚度及囊肿大小的变化（±s）

表2 用药后卵泡的发育、内膜厚度及囊肿大小的变化（±s）

注：与LUF周期相比，＊P＜0.05

LUF周期 用药后一周期排卵日卵泡的直径（mm） 17.3±0.93 19.3±1.39＊排卵日内膜厚度（mm） 9.1±1.20 10.9±0.86＊排卵后内膜厚度（mm） 9.75±1.60 11.4±1.12＊囊肿的直径（mm） 29.6±5.70 12.0±1.66＊

2.3 排卵及妊娠情况

132例LUFS患者在黄体期补充孕酮后，其中114例患者卵泡破裂顺利排卵，排卵率为86.36%；72例患者成功妊娠，临床妊娠率为54.55%。

3 讨论

正常排卵依赖于完善的下丘脑－垂体－卵巢轴的调节以及卵巢自身的分泌功能，各种原因导致的卵泡不破裂称为排卵障碍，LUFS是常见的排卵障碍，是无排卵性月经的一种特殊类型。LUFS表现为卵泡成熟但不破裂，LH峰出现后2天卵泡仍继续生长，卵泡细胞出现黄素化，血清孕酮水平上升但达不到正常妊娠水平，腹腔镜检查时卵巢上未发现排卵口［4］。

LUFS的发病机理还不是十分清楚，可能的原因分为机械性因素和内分泌因素两大类。机械性因素包括盆腔粘连、子宫内膜异位症、输卵管梗阻等造成盆腔组织形态变化，这些变化如发生在卵巢，可使卵巢局部组织发生形态学变化，卵泡表面增厚，就会阻碍卵泡破裂与卵子排出［5］。内分泌性因素是排卵所需的内分泌环境异常所致，促性腺激素释放激素失去正常的脉冲性释放频率和振幅，致黄体生成素（LH）峰无法形成，影响正常的排卵。正常月经中卵泡发育接近成熟时，卵泡分泌的雌激素使循环中雌激素达到高峰，高浓度的雌激素刺激下丘脑促性腺激素释放激素（Gonadotrophin releasing hormone，GnRH）和垂体卵泡刺激素（Follicle－stimulating hormone，FSH）、LH 大量释放形成正反馈效应，促使循环中LH峰出现，LH峰刺激卵泡壁P及前列腺素（Prostaglandin，PG）合成，促发蛋白溶酶活性表达，使卵巢组织降解而形成排卵斑。而LUFS患者由于LH分泌不足可导致卵巢内环磷酸腺苷增加，使孕酮分泌减少，局部纤维蛋白溶解酶原激活剂活性低下，降低纤维蛋白的溶解和卵泡壁自身消化作用，使卵泡的成熟破裂及卵子排出受到障碍［6］。

LUFS患者常合并多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、高雄激素血症等内分泌疾病，其内分泌的改变主要表现为月经中期LH峰值不足或者LH峰出现时间提前，因此多采用大剂量人绒毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，hCG）治疗以降低LUFS的发生率，促进卵巢的排卵［7］。然而临床工作中发现，即使应用大剂量hCG5000～10000IU肌肉注射也可能出现卵泡不破裂的现象，其原因尚不明确，推测可能与垂体分泌的促性腺激素与卵泡的成熟机制有关［8］。

随着研究的深入，研究者发现LUFS患者黄体期雌激素和孕酮水平明显降低［9］。国内的研究也显示出LUFS患者黄体期明显缩短，少于11天，提示黄体功能不全［10］。故有学者认为LUFS患者黄体期的缺陷可能是导致患者LH峰值低下，进而发生卵泡不破裂黄素化的促成因素［11］。进一步的研究发现在采用克罗米酚／人尿促性激素（Human menopausal gonadotro－phin，HMG）／hCG促排卵时，LUFS患者黄体中期孕激素浓度较低，而围排卵期的LH，E2等激素水平的参数值偏低，提示卵泡本身的病变和卵泡期激素变化导致LUFS［12］。卵泡的生长是一个缓慢的过程，一般而言，卵泡发育经历始基卵泡、初级卵泡、次级卵泡、窦卵泡和排卵前卵泡，最终在垂体LH的作用下诱发成熟卵泡排卵［13］。次级卵泡发育到成熟排卵大约需要85天的时间，共经历3个月经周期，在卵泡发育过程中P能通过调节卵巢颗粒细胞功能，诱导卵母细胞成熟，促进有受精能力的卵母细胞形成［14］，LUFS患者黄体期的不足可能会导致卵泡生长发育障碍进而影响排卵的过程。本研究发现在LUFS不孕患者黄体期补充孕酮，改善黄体功能可以促使前一周期LUF形成的实性囊肿消散，降低卵巢囊肿对卵泡发育的机械性压迫，有利于卵泡的发育。同时改善LUFS患者黄体功能显著提高了患者排卵日E2、LH的水平，增大了围排卵日卵泡的直径，明显促进了卵泡的发育及改善了卵的质量。研究发现LUF的重复发生率可高达63.6%［15］，而本研究在改善LUFS患者黄体功能后的排卵率为86.36%，显著降低了LUFS的复发率促进了排卵，同时还可以改善LUFS患者黄体期不足的缺陷，提高了LUFS患者排卵后E2、P水平及妊娠率。

综上所述，LUFS不孕患者黄体期补充黄体酮可以明显改善患者的卵泡发育及内分泌状况，有助于LUFS患者的排卵并促进妊娠的发生。

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