香港保险投诉局的经验及启示

廖新年

香港保险业十分发达。截至2012 年6 月30 日，香港共有161 家保险公司、7.4 万名保险中介人。以土地面积、人口比例计算，香港是全球保险业竞争最激烈的市场。为适应高度发达的市场，香港建立了健全的保险管理制度、先进的运作机制和严格的监管制度。成立于1990 年2 月的保险索偿投诉局(The Insurance Claims Complaints Bureau，简称保险投诉局)，是香港保险自律监管机制的重要组成部分。20 多年来，投诉局在调解保险索赔纠纷、保护投保人利益、完善保险理赔规则、提升保险业服务水平、促进行业稳定等方面发挥了重要作用，其做法和经验值得借鉴。

一、香港保险投诉局的基本情况

(一)工作宗旨及内容。主要有三个方面:第一，接受个人保单引起的索偿投诉，解决、平息纠纷或撤销投诉。第二，咨询相关人士的意见，包括法律顾问、各界专业人士、裁判官及仲裁人等，使其出具的报告具有权威性、专业性。第三，订立并执行规则。

(二)组织架构及人员。一是投诉局理事会。这是投诉局的执行机构，依照保险投诉局的章程和其他规定履行职责。由1 名主席和6 名理事组成，一般从会员公司中委任人员担任，每年换届一次。二是投诉委员会。专责处理由投保人、受益人或合法索偿人提出的索偿投诉。目前由5位人士组成，主席为执业律师，两位来自保险界，两位则来自非保险界的专业人士(其中一位是消费者委员会代表，另一位是香港律师公会代表)。

(三)业务范围及要求。保险投诉局专责处理由香港居民持有的个人保单引起的索偿投诉。目前，投诉委员会可以裁定的赔偿额最高不超过80 万港元(如果被保险人持有多份保单，而要求赔偿的原因相同或类似，则索偿总额以不超过80 万港元为限;如果索偿涉及长期或定期赔偿，则合计五年的索偿总额不得超过80 万港元)。涉案保险公司应属投诉局的会员，投诉人应为保单持有人或受益人、合法索偿人。同时，涉案保险公司已对索偿申请作出最终赔偿决定，索偿案件并非正在进行法律程序或仲裁。投诉人必须于收到保险公司最终赔偿决定的六个月内向投诉局作出书面投诉。

(四)处理投诉步骤。主要分为四个步骤:一是投诉案件审核。投诉局秘书须对每宗投诉进行认真审核，主要看投诉是否有实质内容，是否在投诉局的职权范围之内。二是请涉案会员公司答复或名誉顾问提出意见。投诉局先将投诉转交涉案会员公司并要求其回复。除非会员公司在这个阶段作出赔偿，或投诉局确定投诉并无依据，否则投诉局将投诉转交给三位名誉顾问，要求他们根据投诉委员会审理投诉的规则、惯例、步骤以及投诉局《公司章程》的规定提交意见。三是要求涉案会员公司再作考虑或投诉委员会最终裁决。投诉局收到名誉顾问的意见后，将建议赔偿的意见转交涉案会员公司。除非会员公司在这个阶段作出赔偿，否则投诉局将投诉连同名誉顾问的意见，一并转交投诉委员会作最终裁决。四是表决审结投诉案件。经开会审议或聆讯投诉后，投诉委员会可通过表决，裁定被投诉的会员公司必须作出赔偿、提出建议或驳回投诉，以便圆满解决投诉或撤销投诉。

(五)投诉案件处理情况。一是案件数量方面。2011 年全年，保险投诉局处理了495 宗投诉案件，其中405 宗为新增案件，90 宗为2010 年尚未审结的案件。在495 宗已处理的投诉个案中，有145 宗超出投诉局的职权范围。在350 宗受理案件中，292宗已经审结，余下的58 宗留待2012 年结案。二是投诉类别方面。292 宗已审结个案的纠纷主要涉及保单条款的诠释(占39%)、不保项目(占21%)、没有披露事实(占17%)、赔偿金额(占12%)、违反保证条款或保单条件(占3%)和其他(占8%)。三是保单类别方面。在众多个人保险产品中，引起最多索偿纠纷的三类保险产品分别是住院医疗保险(占45%)、旅游保险(占24%)及个人意外伤残保险(占14%)，其余分别为人寿险(占9%)、火险(占5%)、汽车险(占1.5%)及其他(1.5%)。四是结案分类方面。在292 宗已审结的案件中，有61 宗个案在投诉局秘书处调停下，保险公司与索偿人达成和解，无须转交投诉委员会处理。另有154 宗证据不成立，19 宗的索偿人撤销投诉。剩下的58 宗案件(20%)，则交由投诉委员会审理。五是调解金额方面。2011 年，共有74 位投诉人获得保险公司赔偿，赔偿额达223 万港元。其中158 万港元是双方和解个案的赔偿额，65 万港元是投诉委员会裁定的赔偿额。单宗案件的最高赔偿金额为30 万港元。

图:香港保险投诉局工作流程图

二、香港保险投诉局运作特点

截至2012 年4 月30 日，保险投诉局共有115 家会员公司，其中96 家为基本会员公司，19家为附属会员公司(基本会员需缴纳年费，拥有投票权;附属会员无需缴纳年费，但无投票权)，在协调保单持有人和保险公司的利益方面发挥着越来越重要的作用。其运作呈现五大特点。

(一)市场化运作。保险投诉局按照香港《公司条例》注册为有限公司，其负债以担保为限，经费来源为会员缴纳的会费，比如2011年为173 万港元。投诉局的收入及资产只能用于《组织章程大纲》规定的投诉案件处理、宣传、协调及内部管理等方面，不可支付任何费用给投诉局的会员。投诉局应每年在机构年报上发布经会计师事务所审计的财务报表，主要包括资产负债表、综合收益表、累计盈余变动表、现金流量表等。

(二)独立公正。一是从机构和人员配备看。保险投诉局成立了投诉委员会，目的是提供独立及公平的裁决，解决承保商与投保人之间的纠纷。这是一个独立组织，由独立人士担任主席，其任命必须先获得财经事务及库务局局长批准。主席一般由法律人士担任，委员会另外四名成员中的两位为业外人士。也就是说，投诉委员会的大部分成员为非业界人士，以确保这个法庭以外的纠纷调解机制的公正性、独立性和公信力。二是从案件办理过程来看。投诉委员会在裁定投诉案件之前，既尊重投诉人的利益诉求，也尊重保险公司的意见和选择。投诉委员会在审理个案之前，都会先征求三位名誉顾问的意见，但又不完全受名誉顾问意见的左右，自身有独立的裁决权。为保证判决公道和合理，投诉委员会将认真考虑每宗个案的曲直是非，作出公正的裁决。同时，《公司章程》赋予投诉委员会弹性断案的权力，其裁决并不囿于以往案例，无须生搬硬套保单条款。

(三)权威专业。一是配备专业人士。投诉委员会有两位委员来自香港保险业联会，另外三位委员(含主席)一般来自法律、消委、会计审计等业外人士。目前，投诉局聘请了46 位名誉顾问，其中20 位从事财产保险业务，26 位从事人寿保险业务，其职责是审理投诉案件，向投诉委员会提供专业意见。二是遵守合同条款。保险投诉局《公司章程》第82 条(a)及(b)款规定，投诉委员会裁决时“必须尊重及遵守保险合约条款、优良保险惯例的原则、任何适用法例或司法机构法规、香港保险业联会或投诉局不时颁布的守则及指引。除非投诉委员会认为履行有关保险合约条款的后果对投诉人既不公道，又不合理，否则必须以保险合约条款为准”。

(四)以投诉人权益为先。保险投诉局为投诉人提供免费服务，最大限度维护投诉人的合法权益。一是尊重投诉人的合同权益。比如，投诉委员会在界定何谓“优良保险惯例”时，会参照香港保险业联会制订的《承保商专业守则》列举的预期水平。该《守则》第三章首要条文是:“承保商应迅速、快捷及公道地处理索偿。”有鉴于此，投诉委员会在审理案件时，着重仔细查究承保商处理赔偿时是否公道。二是尊重投诉人的法律权利。投诉委员会的裁决对投诉局会员公司具约束力，后者必须遵守前者的裁决;倘若投诉人拒绝接受委员会的决定，有权采取法律行动，即委员会的决定不影响投诉人的法律权利。

(五)注重宣传教育。一是保险投诉局工作宣传。通过其网站介绍投诉局的宗旨职能、机构设置、权限范围、人员情况、投诉要求、投诉处理步骤、统计数据、会员名录等情况，便于会员公司、保险消费者及社会公众了解投诉局的工作。二是典型案例宣传。在其网站开设“个案分析”栏目，在编写的年报中设置“个案分析”篇章(占年报篇幅的一半)，对主要保险投诉类别进行总结分析，通过典型案例(可看作是投诉局的判例)阐述保险合同原则、投诉委员会审理要点、争议条款解释、保险理赔专业术语等，为保险公司开展理赔和保险消费者维权提供指导。三是投保知识宣传。在网站和宣传刊物中开设“要点备忘”栏目，提醒消费者购买保险时应该注意的事项。通过在电台播出宣传片，在报刊开辟“保险有道”专栏等，宣传保险的基本知识及原则，加强公众教育。

三、相关建议

保险投诉局是香港保险公司的自律监管机构，是保险消费者的维权机构，也是较为成功的保险合同纠纷调解机构。当前，内地保险监管部门和保险公司对保险消费者权益保护工作和保险纠纷调处工作高度重视，正在逐步完善消费者利益保护机制，建立健全保险纠纷调处机制。为此，借鉴香港保险投诉局的做法，结合内地实际，提出如下建议:一是理顺监管部门、行业协会、第三方独立机构在保护保险消费者权益方面的职责和分工，合理划分责任。二是探索设立独立的保险合同纠纷调处机构。其决策机构主要由保险业外人士组成，由政府相关部门聘任，涵盖法律、医疗、保险、消费者委员会等行业和部门。三是建立保险合同纠纷调解专家库。聘请业内专业人士为顾问，负责提出纠纷调处意见。组织法律工作者、高校学者、各界专业人士、法院法官及仲裁人员等参与到纠纷调解工作中来，提高调解工作的公信力和满意度。