临床护理路径在急性心肌梗死急诊PCI的护理体会

2013-07-07朱小翠

中国医药指南 2013年34期

关键词：心肌梗死急性护理

朱小翠

（江苏省高邮市人民医院心内科，江苏高邮 225600）

临床护理路径在急性心肌梗死急诊PCI的护理体会

朱小翠

（江苏省高邮市人民医院心内科，江苏高邮 225600）

目的探讨临床护理路径在急性心肌梗死急诊PCI的护理效果。方法实施临床路径前按护理常规护理；临床路径组后按制定好的临床护理路径进行护理，对不良反应早期干预。比较2组患者的住院日、住院费用、不良反应发生率、患者满意度、健康教育掌握率等指标。结果临床路径组患者的不良反应发生例数、住院日、住院费用明显少于常规组，且住院满意率、健康宣教掌握率明显增加，差异有统计学意义。结论急性心肌梗死急诊PCI患者应用临床护理路径后可降低住院日及不良反应发生率，降低费用、提高满意度，此护理模式值得推广。

心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；临床路径；护理

临床护理路径是针对患者群体以时间为纵轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为横轴制定的患者住院期间的护理模式[1]。随着介入心脏病学的迅速发展，经皮冠状动脉介入治疗（PCI），已成为治疗急性心肌梗死的重要方法之一[2]，急诊PCI可迅速恢复心肌血供，成功率达90%以上。我科自2009年开展急诊PCI术，2011年引入急性心肌梗死临床路径程序，成立临床护理路径（CNP）小组，采取细致、有效的护理，促进了患者的康复，现将临床护理干预成效总结如下。其中2011年1月至2012年12月对急性心肌梗死发病6 h内的11例患者急诊行PCI术治疗，取得良好的效果。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将我科2009年1月至2010年12月收治的急性心肌梗死急诊PCI10例患者作为对照组。实施临床护理路径后，2011年1月至2012年12月收治急性心肌梗死急诊PCI11例患者作为实验组。实施临床护理路径前后患者性别、年龄、KILLIP分级和冠状动脉狭窄程度等比较，差异无显著意义（均P＞0.05），具有比较性（表1）。

1.2 诊断标准

所有病例均符合WHO的急性心肌梗死（AMI）诊断标准[3]。发病时间≤3～6h；经静脉溶栓90min内仍持续性胸痛或ST段仍抬高，且CAG示IRA前血流TIMI0-Ⅱ者行补救PIC。21例患者90min内入导管室行冠状动脉造影，并排除了手术禁忌证，确定了心肌梗死的病变程度及范围，依据情况应用PCI，术后回CCU病房监护。

2 方法

2.1 对照组：按照AMI及急诊PCI常规护理。

2.2 临床护理路径组：组建临床护理路径实施小组，成员包括心内科全体医护人员。以循证医学为基础，检索国内外此项技术护理前沿报告，按预期入住天数（14d）设计临床护理路径表。对小组成员进行理论培训，强化时间观念，按临床护理路径模式实施每日护理，每完成一项内容，在其后表格下方打“√”，注明执行时间，执行护士签名。组长随时检查措施落实情况，评价路径效果予针对性指导。

2.3 评价指标：①住院日；②住院费用：两组使用同类型的耗材及抗生素；③不良反应发生例数；④病员满意度；⑤健康教育掌握率。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 强化时间观念。确保院前急救绿色通道畅通，入院后按急性心肌梗死临床路径快速地评估患者病情及心理；吸氧，镇痛，急诊床边心电图检查，采血检查心肌标志物、出凝血时间、血常规等，让患者尽快进入导管室，实现心肌的早期再灌注。

表1 临床护理路径组与对照组患者的一般情况和病情比较（%）

3.1.2 嚼服波立维600mg、肠溶阿司匹林300 mg；置入静脉留置针；局部皮肤准备；行碘过敏和头孢菌素试验；心电监护，观察有无恶性心律失常和心源性休克的发生。

3.1.3 心理支持。患者因剧烈的胸痛胸闷常伴有濒死感，大多存在着负性情绪。故需耐心解释手术的目的、方法、注意事项，使患者对手术有一个初步的了解，消除不良情绪，初步树立患者健康信念模式[4]。

3.2 术后护理

3.2.1 提高患者卧位舒适度。经股动脉穿刺者穿刺部位用弹力绷带包扎，沙袋压迫6～8h，术侧肢体制动24h；经桡动脉穿刺者予以桡动脉压迫器压迫6～12h，腕关节制动，2～4h后剃减压迫器压力，穿刺侧上肢高于心脏位置。卧床休息1周，在不影响穿刺口的情况下，于拔除动脉鞘管2h后，帮助患者躯体平移，辅助按摩腰背部受压的关节肌肉，同时放平床头与抬高床头15°～30°交替进行，可有效减轻强迫体位给患者造成的不适感，增进患者的舒适度[5]。

3.2.2 心电监护。对于低心功能、高血压、老年患者，严密观察血压变化，严防低血压，文献报道急诊PCI的低血压发生率为33.3%，一旦发生未及时处理将导致严重后果。

3.2.3 术后3h内呕吐、恶心常为低血压或休克的先兆，排尿后也会发生休克。术后回房患者即可进食流食，最初6～8h内排除心衰后饮水1500mL，根据病情补液，依据血压调整血管活性药物，观察尿量的变化。

3.2.4 按医嘱指导患者口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝剂一年，每周复查凝血四项并调整药物剂量，观察穿刺口有无出血、渗血，全身有无出血倾向。

3.2.5 制定AMI急诊PCI健康宣教手册及患方临床路径表，制定宣教计划表，各班护士宣教后打勾，质控小组成员定期检查宣教落实率及患者掌握率。

3.2.6 冠状动脉介入术后不良反应的干预

①血管并发症：常为穿刺处出血、皮下血肿[6]和假性动脉瘤。穿刺部位血管并发症多由于压迫不当、术侧肢体移动及抗凝药物的应用有关。向患者解释术侧肢体制动的必要性；观察局部有无出血、血肿及全身有无出血现象；约束带固定术肢，防止屈曲移动；拔管时缓慢拔除动脉鞘管，按压20 min，力度以能触摸到足背动脉、桡动脉搏动为标准。皮下注射低分子肝素后适当延长局部压迫止血的时间，减少皮下淤血，尽量减少并避免多次静脉注射[7]。对照组有1例患者术后出现出血，经过重新加压止血，出血停止。临床路径组有1例发生假性动脉瘤，手术治疗后消失。②迷走神经反射：带鞘管回病房患者术后4～6 h拔除鞘管。抗凝治疗后拔管时穿刺处出血多，若过度用力或双侧伤口同时按压，同时患者伴有右冠脉病变，易导致迷走神经反射性心动过缓，从而发生休克。对照组1例患者拔除鞘管压迫止血时，发生休克，遵医嘱使用阿托品、升压等药物，患者心率、血压得到了恢复。③支架内血栓支架内血栓常发生在支架植入后2周内，是较为严重的并发症之一。情绪紧张是冠状动脉痉挛的主要诱因，而持续剧烈的冠状动脉痉挛可致支架内血小板聚集、血栓形成或血管闭塞。故术后需疏导患者的情绪，向其讲明情绪紧张的危害性以取得患者的配合，同时需密切监测凝血四项，加强抗凝治疗。该两组患者均未发生。④排尿困难：患者因卧位、肢体制动、担心穿刺处出血、不习惯有他人在场的环境下排尿、前列腺增生等多种因素造成不同程度的排尿困难。a.心理护理，安慰和鼓励患者，清理环境，协助变换体位；b.物理诱导，按摩腹部；c.导尿术。对照组有一老年男性患者在诱导排尿后无效行导尿术。