持续质量改进在降低全麻手术俯卧位并发症的应用

2013-07-07曹鲜艳费华华刘文胜邓纯妮

中国医药指南 2013年34期

关键词：全麻体位脊柱

曹鲜艳费华华刘文胜邓纯妮

（南华大学附属第一医院手术室，湖南衡阳 421001）

持续质量改进在降低全麻手术俯卧位并发症的应用

曹鲜艳费华华刘文胜邓纯妮

（南华大学附属第一医院手术室，湖南衡阳 421001）

目的探讨持续质量改进在降低手术俯卧位并发症的效果。方法成立专项持续质量改进小组，对导致手术俯卧位并发症发生的原因进行分析，制定相应的持续质量改进目标及方案。比较持续质量改进前后手术俯卧位并发症的发生率。结果手术俯卧位并发的发生率从改进前5.57%下降到1.5%。结论应用持续质量改进方法能降低手术俯卧位并发症的发生率。

全麻手术；俯卧位；并发症；持续质量改进

安全合理的手术体位是手术成功和患者安全的基本保证。俯卧位是神经外科、脊柱外科和泌尿外科中最常用的体位之一，但此体位可造成患者生理学的改变，患者在全麻状态下缺乏自我保护能力，体位摆放不当[1-2]，会影响手术的正常进行，同时还会出现一系列的并发症。为了降低手术俯卧位并发症的发生率，本科于2012年10月开始应用持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）方法对导致其发生的相关因素进行控制，效果明显，现报道如下。

1 CQI方法

成立CQI小组，护士长任组长，相关专科组长为组员，其余自愿报名参加。CQI小组采用头脑风暴法，成员认真讨论，针对问题分析原因，制定时段改进措施。

1.1 俯卧位并发症背景资料：2012年10月至12月，观察我科全麻俯卧位手术400台，其中肋缘水泡4例，前胸皮肤淤血红润12例，眼眶轻度水肿3例，气管脱出2例，下唇水泡2例，发生率为5.75%。经及时积极处理，均未对患者造成明显后果。

1.2 原因分析

①护士专业知识及经验缺乏：低年资护士缺乏俯卧位相关知识，对俯卧位的摆放要点及流程掌握不熟练，未掌握体位垫的正确使用，对俯卧位并发症的发生因素不了解。②护士责任心不强：摆放体位后未及时把患者身体下压的床单扯平，未及时检查和发现术中体位变化。③患者自身因素：患者过于肥胖、畸形、营养不良、皮肤水肿等。④手术原因：手术时间过长＞2.5h、术中出血较多＞1000mL。⑤气管插管固定不牢靠或术中麻醉过浅。⑥脊柱外科手术术中使用C臂。⑦其他因素：布中单过于粗糙、压边处过厚。

1.3 制定目标与措施

1.3.1 确定持续改进目标：通过CQI，使全体护理人员认识到发生俯卧位并发症的严重性，严格规范操作流程，降低俯卧位并发症的发生率。

1.3.2 整改措施：针对产生问题的各个环节制定相应整改措施。①强化相关知识培训：对本科室护士进行相关知识培训。内容包括：俯卧位手术的适应症、注意事项、摆放流程等，强调俯卧位并发症发生的高危因素。护士长排班原则上为一高年资护士搭台一低年资护士。②制定俯卧位摆放流程：麻醉后，患者眼内涂眼膏，3M贴膜粘住患者的上下眼睑，麻醉师站在患者头部一侧，负责保护气管插管，托住头、颈部，其他2～3人分别站于手术床两侧，托住肩背部、臀部及下肢，将患者双手向头端伸直平举，先把患者搬至一侧，在麻醉师的统一指挥下将患者翻转至俯卧位；搬动患者时步调一致，脊柱保持在同一纵轴位转动，先放置长方形厚俯卧垫，长度为上端高于双肩，下端超过耻骨联合处，保持两侧平衡，让患者之胸腹部悬空，女性患者将双侧乳房置于悬空处，减少受压，避免损伤。男性患者要注意外生殖器的保护。头颈部手术患者用带钉头架固定头部，双臂伸直放于身体两侧，布中单包裹后约束带固定；胸腰部手术患者用马蹄形硅胶垫固定头部，眉毛至前额为头端受力点，下巴为下受力点，双臂自然弯曲置于床头两侧的托臂板上，踝关节处垫一海绵垫，约束带固定于臀部及腿部[3]。③将俯卧手术并发症的发生纳入护士的绩效考核中要求巡回护士每30min检查一次手术体位的稳定情况，特别是术中C臂透视后，以及时发现术中体位移位。对手术时问较长的患者，巡回护士每1～2h检查一次患者眼睛，前额和下巴受压情况，并轻轻按摩受压部位，调整受力点。④术前一日访视患者了解患者的基本情况及有无合并症，根据患者的胖瘦准备不同的体位垫，如过胖选用相对宽厚的体位垫；过瘦则特别注意保护患者的受压部位，在受压部位加厚棉垫、硅胶垫等以缓冲局部压力。患者合并脊柱、胸廓等畸形时，在受压处用海绵垫、棉垫等支撑。⑤加强全体手术室护士的业务能力培训，术前充分准备好手术所需物品，手术中熟练配合手术医生的操作。巡回护士应密切观察患者的生命体征变化，密切关注术中出血量，及时观察抽吸瓶内的出血量，术中注意给患者保暖。⑥患者在由仰卧位变为俯卧位时，体位翻动幅度大，导管如果没有固定牢固，极易发生脱管。在手术进行当中，麻醉过浅，患者躁动也容易发生脱管。因此，在患者翻身时及翻身后，在手术开始之前，巡回护士和麻醉医师应仔细检查导管位置有无变动、固定有否松动，防止导管过度扭曲、牵拉，手术期间麻醉平稳。⑦选用硅胶头垫，在头垫与皮肤接触处垫柔软布单或贴痊愈妥敷料，将布中单改为质量柔软厚度适中的布料。

1.4 监测与评价

CQI小组负责监督管理，督促指导护理人员正确摆放俯卧位体位，并及时观察。鼓励护理人员积极自查、互查，发现问题及时纠正，防止并发症发生。每周周会上反馈1次检查结果，发现问题及时分析讨论，总结经验教训，及时组织学习。

2 结果

通过学习教育，全体手术室人员掌握了手术俯卧位的摆放方法，护士的责任心大大增强，俯卧位并发症明显减少。为客观评价CQI小组干预的效果，CQI小组于2013年1月至3月，重新观察俯卧位手术400例次，发现俯卧位手术并发症6例，发生率为1.5%，各种俯卧位并发症均有不同程度降低，见表1。

3 总结

CQI是在全面质量管理基础上发展起来的，它以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理。在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种新的质量管理理论。本科实施CQI，通过分析、计划、实施、评价，提高全科护理人员对俯卧位并发症相关因素认识，重视俯卧位并发症的预防，使俯卧位并发症的发生率显著下降，从而使患者更安全的度过手术期[4]。同时，CQI使护理管理更科学化、规范化，激发护士的工作积极性，提高护士的综合素质，增强团队的凝聚力。