冠心病重症监护病房（CCU）患者药学监护点的探讨

宫 鹏

（吉林省人民医院，药剂科，吉林 长春 130021）

冠心病重症监护病房（CCU）患者药学监护点的探讨

宫 鹏

（吉林省人民医院，药剂科，吉林 长春 130021）

目的 研究入住CCU病房患者的药学监护点。方法 专职临床药师随医师查房一年，做查房记录，对危重及特殊患者建住院药历和对患者做住院用药交代。结果 总结出CCU患者药学监护点。结论 执行药学监护点保障患者用药安全、有效。

临床药师；CCU；药学监护

入住冠心病重症监护病房（coronary care unit，CCU）患者多为重症心衰、急性冠脉综合征（ACS）和恶性心律失常等疾病患者。部分患者入院时需抢救治疗，住院治疗用药繁杂。对于复杂的用药，药师要承担起监督、执行、保护患者用药安全、有效[1]。考虑到多数医师对治疗指南里药物掌握的好，而对非治疗指南里药物掌握不多，药物的用法、用量需要药师监督，必要时给出指导；还有对患者个体差异的关注不够，用药不能做到个体化，因此，临床药师协助医师对患者做到个体化给药具有重要意义。心内科医师遵循的心血管病治疗指南已发布多年，而国内外针对临床药师给出的心血病患者药学监护点甚少。本研究拟在从专职临床药师随医师查房，做查房记录，对危重及特殊患者建住院药历和做详尽的住院用药交代等。总结出CCU患者的药学监护点，更全面的服务于患者，保障患者用药安全、有效。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2008年1月1日至2008年11月30日入住CCU病房患者467名。

1.2 研究方法

表3 部分心血管疾病常用药物最佳给药时间

1.2.1 前期准备：临床药师在心内科系统学习心血管病及相关疾病诊断及治疗知识1年，学习填写住院药历和患者住院/出院用药交代。

1.2.2 全程跟踪查房：专职临床药师在CCU病房全程跟踪查房，详细做查房记录，对危重及特殊患者建住院药历。

1.2.3 后期总结：结合1年的查房记录、危重及特殊患者的住院药历和心血管病治疗指南，总结药学监护点。

2 结 果

2.1 获得数据：查房记录2本，建药历58份，用药交代100余例。

2.2 药学监护点

2.2.1 心电图：新入CCU一前壁心肌梗死患者，医师常规处置后，接着和护士处理重症心衰患者，我看着监护仪上的心电图，发现前壁心肌梗死患者出现连发室早，我马上提醒医师，医师叫护士准备，患者马上由室速→室颤，及时除颤，对症治疗，患者获救。监护点：在医护人员忙时：①前壁心肌梗死患者看监护仪的心电图有无室早；②下壁心肌梗死，特别是下壁伴右室的心肌梗死看监护仪测血压是否低于90mmHg。

2.2.2 相关疾病：冠心病患者多伴有高血压、血脂异常、糖尿病等相关疾病，因此治疗心血管疾病，就要考虑其基础疾病，将常规治疗和相关疾病相结合，确定给药方案。如：替米沙坦有降压外的降糖作用，对于Ⅱ型糖尿病伴高血压病患者更为适用。

2.2.3 饮食和通便：药物治疗固然重要，但对于高血压、血脂异常、糖尿病患者的饮食健康教育也会使患者受益。如：糖尿病患者要少吃含糖量高的水果，高血压患者摄入盐量要控制等。CCU患者长时间卧床监护，易便秘，患者因排便困难用力导致心脏破裂而卒死的患者并不鲜见，所以对所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常[2]。

2.2.4 戒烟宣教：男性冠心病患者多有吸烟史，据统计，我院大概五个ACS患者就有一名吸烟者，而吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数呈正比[3]。可见，患者戒烟的重要意义。

2.2.5 肝、肾功能不全：①肝功能不全：考虑药物是否通过肝脏代谢和药物本身是否具有肝脏毒性。如药物替米沙坦，对于轻度或中度肝功能不全的患者，用量每日不应超过40mg，而严重肝功能不全患者是禁忌服用本药的。②肾功能不全采用监测患者肌酐清除率实现个体化给药，一方面能减少药物不良反应事件的发生，另一方面能保证药物在体内达到有效的血药浓度。肾功能不全的ACS患者多应用ACEI类药，而当患者肌酐高于265umol/L时就不能应用。见表1。

表1 肾功能低下患者服用赖诺普利

2.2.6 体质量影响：CCU患者多因病情较重，急诊由平车推入院，未记录患者体质量，而患者的体质量对于患者给药剂量的确定起着至关重要的作用。几乎全部的ACS患者都要接受抗凝治疗，现临床多用低分子肝素，医师给药通常采用估算，即大部分患者给予0.6mL：6000IU，体质量较轻患者给予0.4mL：4000 IU。未根据患者实际体质量计算给药剂量，而伴有心衰患者还应考虑患者是否浮肿等。这样的不精确给药势必会造成患者给药剂量不足，抗凝效果不够或用药过量，患者出血概率增大。所以建议医师根据患者体质量确定低分子肝素给药剂量。见表2。

表2 根据患者确定低分子肝素给药剂量

2.2.7 时辰药理学见表3。

2.2.8 患者用药：曾2周内有3名患者因服用地高辛过量中毒或患者肾功能不全导致地高辛蓄积中毒而入住CCU病房，针对此情况，制作《地高辛服药须知》标签。对住院和门诊服用地高辛药物的患者进行详细用药交代和服药时认真看《地高辛服药须知》。针对“双硫仑反应”问题我们做了《头孢哌酮用药须知》。心衰患者常伴有肾功能不全，医师多同时医嘱：药用碳片（爱西特）和地高辛，患者将两药同时服用，药用碳片会将地高辛吸附而影响疗效，告之患者两药要分开服用。

2.2.9 医师用药：在查房中遇到一位“不稳定心绞痛”患者，其入院血常规示白细胞减少，而医师查房后，医嘱中有5%葡萄糖注射液250mL+桂哌齐特160mg.qd.ivgtt。临床药师及时提醒医师，白细胞减少是马来酸桂哌齐特的禁忌症，医师停此医嘱，换药治疗。美洛西林钠和阿洛西林钠是一类的两种半合成青霉素，医师模仿美洛西林钠用法用量，医嘱阿洛西林钠2.0.bid，用于ACS伴呼吸道感染患者和支架术后患者，用后临床疗效差，临床药师通过PASS系统审核和仔细查看说明书后，发现阿洛西林钠用量不足，医嘱改为阿洛西林钠3.0.bid，提高了临床疗效。

3 讨 论

药师下临床已在全国大多数医院开展，并经过多年的实践，共识专科临床药师易开展工作，有可行性。可药师下临床后，并没有规定的工作指南和可执行的药学监护点，这就要求药师自己摸索，本研究就是在这种情况下应运而生的[4]。通过该药学监护点的探索，药师下临床能更迅速面、更全的服务于患者，做好患者用药的药学监护点，做好协助医师用药的药学监护点。通过药学监护点的实施，更大程度上保障了患者用药安全、有效。

[1] 刘林芳,苑树锁.药学监护与临床应用[J].江西医药,2005,40(1):34.

[2] 高润霖,吴宁,胡大一,等.心血管病治疗指南和建议[M].北京:人民军医出版社,2007:1-82.

[3] 付永红. 护理干预在老年冠心病患者中的应用研究[J].当代医学, 2012,18(36):108-109.

[4] 陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008.

R541.4

B

1671-8194（2013）34-0185-02