甘精胰岛素在普外科2型糖尿病患者围手术期的应用研究

王 艳

（川北医学院附属医院内分泌科，四川 南充 637000）

甘精胰岛素在普外科2型糖尿病患者围手术期的应用研究

王 艳

（川北医学院附属医院内分泌科，四川 南充 637000）

目的 比较甘精胰岛素配合门冬胰岛素与胰岛素泵、中效人胰岛素配合门冬胰岛素控制普外科围手术期2型糖尿病患者血糖的疗效、成本和安全性。方法 回顾性分析川北医学院附属医院普外科2010年1月至2012年6月住院行手术治疗的2型糖尿病患者90例的资料，根据围手术期所用降血糖方案不同分为3组：胰岛素泵治疗组（CSII组）、甘精胰岛素配合门冬胰岛素组（Glar组）、中效胰岛素配合门冬胰岛素组（NPH组），每组30例。观察各组患者治疗前血糖、治疗后（术前、术后第3天、术后第5天）血糖变化、血糖达标时间、降血糖费用、住院时间、低血糖发生率及术后并发症发生率。结果 3种方案均能使血糖下降，NPH组血糖波动较大，Glar组与胰岛素泵组血糖较平稳；Glar组与CSII组血糖达标时间、住院时间相当（P＞0.05），比NPH组明显缩短（P＜0.05）；但降血糖费用Glar组比CSII组明显低（P＜0.05），而与NPH组相当。三组间低血糖发生率差异无统计学意义。结论 甘精胰岛素配合门冬胰岛素对普外科2型糖尿病患者围手术期血糖控制疗效及安全性与胰岛素泵相似，但所需费用较使用胰岛素泵低廉、操作更简便。

甘精胰岛素；胰岛素泵；围手术期；2型糖尿病；中效胰岛素；门冬胰岛素

糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，25%～50%的糖尿病患者一生中会经历一种手术；5%的外科手术患者合并糖尿病；在接受外科手术的中老年患者中，10%～15%为糖尿病患者[1]。众所周知，围手术期较好地血糖控制，可减少糖尿病患者术后感染机会，促进伤口愈合，降低手术的并发症和病死率。因此，围手术期糖尿病患者血糖控制情况直接影响患者手术是否顺利及预后。由于普外科手术术前及术后患者常常需要禁食及术后饮食不规律，因此2型糖尿病患者围手术期的血糖控制成为困扰普外科医生的棘手问题。目前，围手术期血糖控制方案较多，本研究旨在比较甘精胰岛素配合门冬胰岛素与胰岛素泵、中效人胰岛素配合门冬胰岛素控制普外科围手术期2型糖尿病患者血糖的疗效、成本和安全性。为临床应用提供选择依据。

表1 三组患者治疗前一般情况、住院时间、降血糖费用、低血糖发生率（）

表1 三组患者治疗前一般情况、住院时间、降血糖费用、低血糖发生率（）

注：与CSII组比较▲P＜0.05，与NPH组比较★P＜0.05

组别例数年龄(岁)病程(年)HBA1c(%)BMI住院时间(天)降糖费用(元)低血糖发生率[例(%) ] CSII组3055.3±5.87.1±5.311.1±2.126.7±1.714.4±1.9★2941.5±179.3★2(6.7) Glar组3056.7±6.16.4±6.112.0±2.725.9±2.215.1±2.2★1882.3±159.2▲2(6.7) NPH组3055.1±5.56.8±5.911.9±2.926.4±2.319.4±2.6▲1752.8±155.3▲3(10)

表2 治疗前后血糖变化及血糖达标时间（，血糖值单位mmol/L）

表2 治疗前后血糖变化及血糖达标时间（，血糖值单位mmol/L）

注：“FBG”表示空腹血糖；“2hPG”表示餐后2h血糖；与CSII组比较▲P＜0.05，与NPH组比较★P＜0.05

组别治疗前FBG治疗前2hPG术前FBG术后3天FBG术后3天2hPG术后5天 FBG术后5天2hPG 血糖达标时间(天) CSII组13.76±2.0516.78±2.547.12±0.886.91±0.57★8.86±0.71★6.98±0.48★8.91±0.81★4.98±0.14★Glar组13.05±2.0116.45±2.247.32±0.787.18±0.61★9.05±0.75★7.08±0.53★9.15±0.74★5.41±1.21★NPH组12.95±2.0615.99±2.047.58±0.818.98±0.78▲11.98±0.83▲9.73±0.69▲12.78±0.88▲8.08±1.41▲

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择90例2010年1月至2012年6月在川北医学院附属医院普外科住院并行手术的2型糖尿病患者。分为3组，每组30例 ：胰岛素泵治疗组（CSII组），男16例，女14例；甘精胰岛素配合门冬胰岛素治疗组（Glar组），男17例，女13例；中效人胰岛素配合门冬胰岛素皮下注射（NPH）组，男11例，女19例。排除胰腺疾病等可能干扰正常糖代谢的手术患者；排除严重心、肝、肺、肾功能损害者；排除酮症酸中毒及高渗昏迷者；排除合并内分泌腺体疾病者，同时排除糖皮质激素等影响糖代谢药物使用者。患者入院后均进行了同等糖尿病知识的教育，进食标准糖尿病饮食，各位患者每日运动量相当。

1.2 方法

统计所有患者从开始降血糖治疗前空腹血糖（FBG）及三餐后2h血糖（2hPG）并计算其平均值、糖化血红蛋白（HbA1c）、体质量指数（BMI）、肝功能、肾功能、血气，三组入组患者间年龄、性别、FBG、2hPG、HbA1c、BMI及糖尿病病程差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。三组患者的降血糖方法：CSII组 ：给予持续胰岛素泵皮下输注治疗，胰岛素泵选用美国Minimed公司的712型胰岛素泵，胰岛素选择丹麦诺和诺德公司的门冬胰岛素（诺和锐，100U/mL）。胰岛素泵设置分为基础量和餐前大剂量给药，胰岛素量分别根据患者血糖及进食情况调节。手术前后需禁食时则只需给予基础量。（Glar组）：甘精胰岛素（来得时）由德国安万特公司提供，于22：00睡前皮下注射，根据FBG调整胰岛素剂量，3次餐前皮下注射诺和锐，根据三餐后2h血糖调整胰岛素用量。手术前后需禁食时只予以睡前甘精胰岛素皮下注射。胰岛素剂量分别根据患者血糖及进食情况调节。NPH组 ：睡前注射诺和灵N（丹麦诺和诺德公司生产），根据监测FBG的情况调整胰岛素用量，选择诺和锐三餐时皮下注射，根据三餐后2h血糖调整胰岛素用量，手术前禁食时停止皮下注射胰岛素，术后禁食时给予间断静脉滴注及偶尔（血糖过高时）皮下注射诺和锐调整血糖，饮食恢复后再恢复皮下胰岛素注射。所有患者禁食期间输入含糖液体时，均按3g∶1U（糖：胰岛素）加入胰岛素。

1.3 血糖监测

采用美国强生公司血糖仪测定手指末梢血糖。所有患者每日监测三餐前、三餐后2h、睡前22：00、晨03：00血糖，手术时监测术中血糖，将早、中、晚三餐后2h血糖的平均值作为当日该患者餐后2h血糖（2hPG）。观察各组患者治疗前空腹及餐后2h血糖、治疗后（术前、术后第3天、术后第5天）空腹及餐后2h血糖，数据纳入统计。

1.4 计算并比较三组患者住院时间、血糖达标时间及降血糖费用

住院时间：指从降血糖治疗当天开始到血糖达到手术标准时（血糖达标标准为 ：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）[1]）所需天数；降血糖费用：包括降血糖所需胰岛素费用、每日注射材料及人工费、监测血糖费用，CSII组还包括每日泵租金、输注管路费用（至少每周一套）；住院时间：从开始降血糖当天至拆线日。

1.5 观察低血糖发生率及术后并发症

如血糖＜3.5mmol/L，无论有无症状均定为低血糖。观察术后有无切口感染、延迟愈合等手术并发症。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 血糖控制情况

三组间治疗起始时空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白比较均无明显差异（P＞0.05），见表1。经治疗到手术日及手术后空腹及餐后血糖均较前明显下降（P＜0.05），见表2。但在术后第3、5天，NPH组空腹及餐后血糖较CSII组及Glar组均高（P＜0.05），而CSII组及Glar组空腹及餐后血糖比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 降血糖费用、血糖达标时间及住院时间

三组中降血糖费用CSII组最高，与其他两组比较有显著差异（P＜0.05），而Glar组与NPH组降血糖费用相当（P＞0.05）。但住院时间及血糖达标时间NPH组最长，与Glar组及CSII组比较差异有统计学意义（P＜0.05），而Glar组与CSII组所需时间相当（P＞0.05），见表1、2。

2.3 低血糖发生情况及其他情况

三组间低血糖发生率相比较无统计学差异（P＞0.05），见表1，且三组均无切口感染及切口延迟愈合情况。

3 讨 论

糖尿病患者在围手术期由于手术创伤、麻醉、疼痛、感染、发热以及紧张焦虑使机体产生强烈的应激反应，从而分泌大量的胰岛素拮抗激素（如肾上腺皮质激素、生长激素、儿茶酚胺、胰高血糖素）及各种炎性因子使血糖升高。同时，在应激状态下，骨骼肌对胰岛素的敏感性下降也起到了一个协同作用[2]。高血糖水平可影响内皮细胞功能，阻碍胶原合成，切口易裂开或愈合延迟。白细胞和吞噬细胞的吞噬能力和趋化性减弱、易继发感染。另外，高血糖时行手术，可能诱发糖尿病的急性并发症如酮症酸中毒及高渗昏迷，故血糖控制的水平可直接影响术后并发症的发生。因此为了避免术后切口感染或切口延迟愈合，并减少术后其他并发症的发生，控制围手术期血糖至关重要。而由于应激因素影响，围手术期患者血糖较平常更难控制，普外科的手术患者大部分是消化系统手术，故所需禁食时间长，进食恢复正常慢，故血糖波动更大，更难控制。

目前围手术期控制血糖的方案较多。使用胰岛素泵持续胰岛素皮下注射是目前公认的最先进、最好的控制血糖的方法。胰岛素泵能模拟正常胰腺胰岛素分泌模式，24h不停地向患者体内输入微量胰岛素（基础量），餐时追加负荷量，可以有效而平稳地控制全天血糖，是糖尿病治疗的一种安全、有效的方法[3]。但由于使用泵成本高、技术要求高、24h需内分泌科专业人员监测、频繁监测血糖、容易发生低血糖等原因，使其无法普及应用，尤其在基层医院，由于缺乏内分泌科专业人员更是无法使用。采用常规的胰岛素强化治疗方案（中效胰岛素+三餐前短效胰岛素）又很难使血糖平稳控制。因为中效胰岛素+三餐前短效胰岛素并不能完全模拟胰岛素的生理分泌，且胰岛素易在皮下蓄积、吸收稳定性差、吸收率变动大[4]，理论上更易发生低血糖，本研究中，NPH组患者低血糖发生率与CSII组及Glar组比较差异无统计学意义，可能与本组患者全天血糖控制均不是很低有关。在本研究中，NPH组患者全天血糖波动较大，术后3d进食尚未恢复期餐前及餐后血糖均较CSII组及Glar组高，且全天血糖波动较大，这与进食未完全恢复故未定时皮下注射胰岛素，只在血糖偏高时再临时皮下注射或静脉滴注胰岛素有关。术后第5天，患者饮食基本恢复，故胰岛素注射次数亦恢复到术前，NPH组餐前及餐后血糖仍较CSII组及Glar组高。另外，NPH组患者术前血糖达标时间较CSII组及Glar组均长，同时住院时间相应延长，这可能导致住院总费用增加。

甘精胰岛素是一个模拟人生理基础胰岛素分泌的长效人胰岛素类似物[5]。它是在胰岛素的A链上21位用甘氨酸取代天冬酰胺，B链30a和30b位各增加1个精氨酸，改变了胰岛素的等电点（pI由5.4升至6.7），其在pH值4.0的环境下呈澄清溶液状态，注射到皮下（pH=7.4）后形成细小的胰岛素微沉淀。这些微沉淀在较长的时间里持续、稳定地释放胰岛素单体，注射以后作用呈一条平稳、24h无峰值的曲线，能有效、平稳地降低患者的血糖[6，7]，与NPH比较，注射时间灵活，血糖控制更稳定、更有效。在本研究中可见，Glar组在血糖控制、血糖达标时间及住院时间方面均优于NPH组而与CSII组相似（P＞0.05），而降血糖费用却远低于CSII组（P＜0.05）。

综上可见，甘精胰岛素作为基础胰岛素用于2型糖尿病患者围手术期血糖控制较常规中效胰岛素更为有效、快速、平稳、经济，较胰岛素泵更经济、方便、操作简单。希望能引起广大医师尤其是基层医院医师的关注。但是，对于合并有关胰岛素的拮抗激素或涉及肝糖生成疾病的2型糖尿病患者，必须谨慎使用甘精胰岛素，有发生持续低血糖可能[8-9]。

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1671-8194（2013）34-0139-03