微骨窗入路在颅内动脉瘤手术中的应用

简国庆

（河南省新乡市第二人民医院 神经外科，河南 新乡 450060）

微骨窗入路在颅内动脉瘤手术中的应用

简国庆

（河南省新乡市第二人民医院 神经外科，河南 新乡 450060）

目的 讨论微骨窗入路治疗颅内动脉瘤的可行性和临床疗效。方法 选取我院自2011年2月至2012年5月在神经外科收治的共有110个动脉瘤的患者100例，所有患者均采用微骨窗入路治疗，100例患者中有31例经翼点入路，19例经眶入路，50例经眶上入路。术中有20例患者进行了神经内镜辅助手术，38例进行了神经电生理监测，观察术后的疗效情况。结果 手术共夹闭104个动脉瘤，在术后2周到36个月的随访中发现，100例手术患者中有95例恢复良好，残疾3例，死亡2例，有效率达95%。结论 利用微骨窗入路治疗颅内动脉瘤的疗效较好，手术成功率高，安全可行，值得临床广泛应用。

微骨窗入路；颅内动脉瘤；显微外科手术；影像诊断

目前，显微外科手术不断发展，外科手术入路逐渐趋向个体化和精确化，彻底打破了传统的一成不变的手术方法，具有很强的可操作性。临床上在治疗颅内动脉瘤中逐渐引入了微骨窗入路手术，手术时间短、损伤小、疗效佳。本文就对我院所收治的100例110个颅内动脉瘤患者采用微骨窗入路手术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2011年2月至2012年5月在神经外科收治的共有110个动脉瘤的患者100例，术前所有患者均采用计算机断层扫描血管造影进行诊断，明确诊断出110个动脉瘤，其中颅内动脉20个、颅内后交通动脉38例、前交通动脉42例，所有患者均有自发性蛛网膜下腔出血史。100例中男性53例，女性47例，年龄30～65岁，平均43.6岁，所有患者均采用微骨窗入路手术治疗，手术疗效评价均采用GOS评估标准。手术方法根据动脉瘤的位置、指向和载瘤动脉的关系，结合实际情况进行选择。术中20例经眶入路，瘤体都是前交通动脉瘤；43例经翼点入路，其中前交通动脉瘤10例，颅内-后交通动脉瘤25例，颅内动脉瘤8例；37例经眶上入路，其中颅内动脉瘤12例，颅内-后交通动脉瘤13例，前交通动脉瘤12例。

1.2 治疗方法

进行经眶微骨窗入路手术时，首先调整好患者的头部位置，本研究中头部偏向对侧的角度是14～20°，后仰角度10°，然后固定好头架。切口长一般在5cm左右，要从眉毛中间开始，然后从外侧切出，直至额骨颧突外上方，做切口时动作要轻柔缓慢，避免损伤眶上神经。切口做好后推开软组织进行出眶缘和眶板下面的分离，当颞线外侧到眶缘的距离约1 cm时磨孔直至钻穿内板，然后再沿硬脑膜外磨通眶板，用线锯从中点锯断眶缘。切开颅骨需要从眶缘上方两孔间的弧形处用铣刀切开，将磨好的眶板两孔之间的骨板折断，取下整个骨瓣。等手术完成后把骨瓣放回原位，用钛板螺钉或钛夹固定。术中有20例患者进行了神经内镜辅助手术，38例进行了神经电生理监测。

2 结 果

手术共夹闭104个动脉瘤，占总动脉瘤的94.5%，孤立2个，孤立并切除1个，单纯包裹5个。经眶入路患者在术后一周内脸部肿胀，6～8d后逐渐消退，再无其他并发症发生。术后2周～36个月中对患者进行了随访，现将随访结果统计如表1。

表1 100例患者术后疗效情况随访表

由表1可以看出，100例患者术后恢复良好的有95例，手术有效率达95%。残疾3例，其中1例出现侧肢瘫痪，程度较轻，1例语言障碍，1例完全重瘫。死亡2例，其中1例为脑血管痉挛死亡，1例为不完全夹闭再出血死亡。

3 讨 论

3.1 微骨窗入路治疗颅内动脉瘤的可行性

近几年来微骨窗入路治疗颅内动脉瘤已在临床上利用起来，患者对此手术的满意度也非常高，这种微创手术避免了完全开颅的诸多弊端[1]。本研究中110个动脉瘤成功夹闭104个，动脉瘤夹闭率高达94.5%，而且术后疗效很好，恢复良好率为95%，病死率仅为2%，大大提高了颅内动脉瘤治疗的成功率。微骨窗入路的操作空间与常规入路的基本相同，手术中进行分离、夹闭动脉瘤、控制出血等操作时都很方便[2]。此外，该手术方法具有创伤小、恢复快、并发症少等特点，具有极高的可行性。

3.2 手术注意要点

①手术前先要仔细观察和分析患者的病情及其影像学资料，准确判断患者手术的时机，如果手术时机过早，可能会使颅内压力增高，影响手术的顺利进行，这对手术成功与否至关重要。从影像学资料判断中来看，如果颅内有脑积水或出现血肿现象时，就要考虑术前先降低颅内压，为手术的顺利进行提供保障。②选取微骨窗入路手术方法时需要充分考虑患者状况，医疗设备、医师经验等因素，如果患者出现以下情况就不可选用此手术方法：有巨大动脉瘤患者；患者出现严重的脑肿胀；患者动脉瘤形状不规则或出血次数较多者[3]。由于手术所取骨孔小，一旦动脉瘤破裂可能会出血严重，在单人操作的微骨窗入路手术中是很难应急止血的。由此可见，利用微骨窗入路进行颅内动脉瘤手术时要能提前预测书中的一些紧急情况，手术操作者还要具备扎实的基本功，能够对破裂动脉瘤做出应急处理。

3.3 微骨窗入路的辅助技术

微骨窗入路手术的骨孔小，手术必须要确保足够的术野照明，因此手术过程中需要辅以内镜或不时地调整手术显微镜的光源。本研究中20例患者采用了神经内镜辅助，该辅助技术能够清楚的观察动脉瘤夹闭位置、脑神经、动脉瘤颈、等，提高了动脉瘤夹闭的准确性[4]。此外，本研究中还有38例患者采用了神经电生理监测，能够起到预测感觉运动功能是否健全的作用，同时还能使远端侧支血流量维持充足的状态，为手术操作者在潜意识中提高了手术的安全性[5]。

3.4 几种微骨窗入路的评价

本研究涉及了三种微骨窗入路，即眶上入路、经眶入路和翼点入路，三种方法各不相同。纵观颅脑的轴平面，我们发现眶上入路的径线与纵裂的夹角和经眶入路的相同，相比之下都要比翼点入路的小，在进行前交通动脉瘤手术时如果选用眶上入路和经眶入路就可以利用纵裂，更容易接近病变[6]。从矢状位上来看，经眶入路还能够向下增加11°左右的视角，这是由眶缘和部分眶板被切除的缘故，这在神经显微手术中是很难得的，这是经眶入路的优点所在，但是其程序比较复杂，而且手术时间长，创伤也较大。从总体上来看，三种微骨窗入路的显露效果都非常好，即便是形状复杂、面积较大的瘤体在手术中显露也很良好，对手术的进行不造成阻碍。

综上所述，微骨窗入路在治疗颅内动脉瘤中具有极高的可行性，它本身作为一种微创手术，术后患者恢复快，疗效好，很具临床使用价值。

[1] 芮奕峰,徐德明,万默各,等.显微外科手术治疗颅内动脉瘤70例的临床研究[J].中国现代医师,2011,49(4):104-106.

[2] 秦军,方敏,段波,等.锁孔入路显微手术治疗颅内前循环动脉瘤[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(5):264-266.

[3] 罗洪涛,程远.颅内动脉瘤的诊断治疗进展[J].解剖科学进展,2010, 16(4),377-381.

[4] 张玉林.神经内镜治疗颅内疾病及手术技巧探讨[D].长沙:中南大学,2010.

[5] 廖宇向.神经电生理联合监测在颅内动脉瘤术中的应用[D].长沙:中南大学,2011.

[6] 张月明,刘学均,张子明.经翼点入路鞍区手术间隙的临床研究进展[J].人民军医,2012,55(4):349-350.

R739.41

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1671-8194（2013）34-0123-02