肺曲霉菌病的影像表现

胡立吾 龙建新

（湖南省涟源市人民医院，湖南 涟源 417100）

肺曲霉菌病的影像表现

胡立吾 龙建新

（湖南省涟源市人民医院，湖南 涟源 417100）

目的 探讨肺曲霉菌的CT、DR的影像特点，明确其影像学特征，提高其诊断准确性。方法 对11例经临床确诊为肺曲霉病的CT、DR影像资料进行回顾性分析。结果 11例肺曲霉菌病中确诊肺曲霉菌球6例，侵袭性肺曲霉菌病4例，变态反应性支气管肺曲霉菌病1例。DR表现为多发球形或片状影4例，“日晕”征2例，单发或多发空洞6例，空洞内软组织肿块影4例，新月征2例，CT表现为多发球形或片状影4例，均可见“日晕”征；单发或多发空洞6例，且均发现6例空洞内软组织影及新月征；黏液嵌塞征1例。结论 肺曲霉菌病临床表现无特异性，容易导致误诊，其CT表现有一定特征性，结合临床及实验室检查，对肺曲霉菌病可做出明确诊断。

肺；曲霉菌病；体层摄影术；X线计算机

肺曲霉菌病是由曲霉菌引起的肺部疾病，其影像表现复杂多样，正确认识本病的影像表现对肺部疾病的鉴别诊断具有重要意义。曲霉广泛分布于自然界中，经常接触鸟类及谷类者较易得病。人对曲霉有极强的免疫力，吸入曲霉孢子不一定致病，但大量吸入能引起肺部病变。近年来随着肿瘤、艾滋病等的发病率升高及接受器官移植、化疗、激素治疗等患者的增多，肺曲菌病的发生率也随之增加。肺霉菌病通过原发和继发两种不同的感染方式，以继发感染为主，即患者常在原发病变的基础上，如严重感染、慢性消耗性疾病，使机体的免疫功能进一步下降使致病菌病发展。另一方面长期大量广谱抗生素、免疫抑制剂、化疗及肾上腺皮质激素的应用，可使不敏感的霉菌得以繁殖。肺曲菌病临床分为3型：曲霉菌球、侵袭性肺曲菌病（IPA）和变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）。本文收集了我院自2008年1月至2011年8月经临床确诊11例肺曲霉菌病例的影像资料进行总结和探讨，以提高影像对其诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院自2008年1月至2011年8月经确诊具有完整临床及影像（CT、DR）资料的11例肺曲霉菌病中，其中男9例，女2例，年龄在31～79岁，平均年龄57岁。有6例患者有咳嗽，发热症状。4例咳血。

1.2 方法

CT扫描机为GE Hispeed DX/i 型螺旋CT机，每例患者均采用平静呼吸状态下屏气自肺尖至肺底进行层厚10mm，层距10mm连续螺旋扫描，对较小病灶局部进行层厚2～5mm，层距2～5mm薄层扫描；DR为SIEMENS FD-X，每例患者均摄胸部正侧位，正位片102kV，2mAs；侧位片83kV，7mAs。

2 结 果

11例肺霉菌病中肺霉菌球型6例，侵袭性肺曲霉菌病4例，变态反应性支气管肺曲霉菌病1例。DR表现为多发球形或片状影4例，“日晕”征2例，单发或多发空洞6例，空洞内软组织肿块影4例，新月征2例，CT表现为多发球形或片状影4例，均可见“日晕”征；单发或多发空洞6例，且均发现6例空洞内软组织影及新月征；DR、CT均发现黏液嵌塞征1例。见表1和图1～图4。

表1 影像表现结果

2.1 多发球形或片状阴影：4例，占36.4%。在侵袭性肺曲霉菌病表现多见。可累及多个肺段或肺叶，境界不清。DR表现沿支气管分布小片状阴影，伴有肺纹理增强，伴有支气管肺炎表现。CT表现为多在肺野中、外带，其边缘可见毛玻璃样改变，呈环或“日晕”征。

2.2 空洞内软组织肿块影：单发或多发空洞：6例，占54.5%。DR发现空洞内软组织肿块影4例，占36.4%。CT发现6例空洞内软组织影及新月征。空洞内软组织肿块影即霉菌球，是肺曲霉菌的一种特征性表现。曲霉菌寄生在肺内空洞或空腔内如肺结核空洞、肺脓肿、肺囊肿、支气管扩张囊腔内。在空洞或空腔内繁殖形成霉菌球，直径大约在2～7mm。影像表现为一个致密球灶呈曲霉病球，多呈圆形，亦可有分叶，结节边缘可光滑或有毛糙。如空洞有足够大时，改变体位可见曲菌球的活动。空腔内的霉菌球与空腔之间有一新月型空隙，称空气半月征。

2.3 黏液嵌塞征：1例，占9.1%。肺部及气道反复感染可引起支气管扩张常以近肺门侧段和亚段支气管扩张改变较明显。表现为V形、Y形、葡萄状或指套状阴影。

3 讨 论

近年来曲霉菌病的发病率有上升趋势，肺曲霉菌病致病菌主要为烟色曲菌，临床上一般将本病分为曲霉菌球、侵袭性肺曲霉病（IPA）、变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）3种类型，临床以曲霉球和IPA多见，本组各临床分型比例与文献报道相符。曲霉菌致病力较弱，多在人体抵抗力低下时侵入。该病多继发于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性肉芽肿病、爱滋病、恶性肿瘤化疗患者等，原发者较罕见。肺曲霉菌病患者的临床表现主要有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系统症状和发热、乏力、盗汗等全身症状。这些症状与肺结核、细菌性肺炎、肺癌以及其他呼吸系统疾病表现相似，并且影像表现多样。临床极易误诊、漏诊。张泽丽[1]等报道误诊率高达74.6%。

Kuhlman[2]等早已指出“日晕”征是该病早期诊断侵袭性曲霉菌病的强有力证据。本组病例中DR发现为多发球形或片状影4例，“日晕”征2例，CT表现则均见“日晕”征，且全部为侵袭性肺曲霉病。多发球形或片状阴影，位于肺外带，周围有晕称“日晕”征。曲霉菌通过支气管树和肺泡直接侵入肺部，导致血源性播散、血管炎和血管栓塞，从而引起肺梗死、出血和坏死。病理肉眼观为结节与多灶性病变，结节中心区为苍白色，结节周围伴有出血与实变。晕环代表坏死灶周出血的肺实质，病灶中心代表更广泛的肺出血与肺梗塞。继续发展可出现空洞，呈新月形样充气影。

图1 CT见日晕征

图2 支气管黏液嵌塞征

图3 空洞内曲菌球

图4 为同一病见活动的曲菌球

菌球形成及菌球在洞或腔内移动是肺曲霉球菌病最具特征性影像表现[3]。本组病例DR发现单发或多发空洞6例，空洞内软组织块影4例，CT发现均发现6例空洞内软组织影及新月征。曲霉菌球是圆形或卵圆形霉菌丝与细胞碎屑构成的团块，多位于肺结核空洞、囊状支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿、支气管扩张囊腔内。根据炎症的程度不同，坏死与存活肺组织之间有中性粒细胞浸润，后者释放的酶造成坏死组织与相邻组织的分离，即空洞内的坏死肿块。直径大约在2～7mm。镜下，空洞壁内的上皮可见局限性溃疡，溃疡可造成咯血。洞壁内的支气管有明显增生。

变态反应性支气管肺曲霉菌病影像表现较典型的影像改变有游走性的浸润影、均匀实变影、局限性肺不张以及支气管扩张并合并有牙膏样、树枝样、指套样阴影[4]。黏液嵌塞征是由于嵌塞分泌物的支气管远端扩张而形成的所谓的指套征、“V”字征、葡萄串征等改变。本组只有1例，且未发现明显浸润影及实变影的游走性，与病例少有直接关系。虽然机体对曲霉菌的防御机制尚未完全明了，但已知肺巨噬细胞和粒细胞在防御中起主要作用。多见于哮喘病人，可能与过敏反应有关，吸入的曲霉菌孢子在哮喘患者的近侧气道内发芽，表现为明显相关性黏膜损伤，生成菌丝可产生黏液，最终造成支气管扩张。病理显示支气管扩张，内含黏液，黏液内含有大量的嗜酸性细胞与菌丝，相邻支气管显示纤维化与慢性炎症。扩张支气管远侧的细支气管也可见扩张，内充黏液，上皮消失，代以肉芽肿性炎，相邻肺实质肺泡内有嗜酸细胞渗出。关于ABPA的高密度黏液栓常见文献报道，可能与菌丝生长使黏液过于黏稠、钙盐和金属离子的沉积以及出血等有关。有学者认为较高密度的黏液栓对于ABPA和其他疾病的鉴别诊断可能具有一定意义[5]。

肺曲霉菌病临床表现无特异性，容易导致误诊，其CT表现有一定特征性，结合临床及实验室检查，对肺曲霉菌病可做出明确诊断。

[1] 张泽丽,陈宝元.国内20年肺曲霉菌病临床资料汇总分析[J].国际呼吸杂志,2009,29(4):193-196.

[2] Kuhlman JE,Fishman EK,Burch PA,et al.Invasive pulmonary aspergillosis in the compromised host [J] .Cancer,1978,41(1):2028-2039.

[3] 吴振华,郭启勇.呼吸系统影像鉴别诊断指南[M].北京:人民军医出版社,2005:236.

[4] 刘莉,关玉宝,曾庆思,等.变态反应性支气管肺曲菌病的影像学表现[J].放射学实践,2008,23(4):396-399.

[5] 海明,郭佑民.肺曲菌病的临床与影像学[J].实用放射学杂志,2006, 22(12):1537-1540.

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1671-8194（2013）34-0103-02