肠外营养支持对胃肠道疾病手术患者临床结局的影响

苑志新 林东来 王 超 王 扬 程庚哲 班秀丽王 敏 刘 君 于久江 张殿臣 于 康 蒋朱明*

（吉林省松原市中心医院，吉林 松原 138001）

肠外营养支持对胃肠道疾病手术患者临床结局的影响

苑志新 林东来 王 超 王 扬 程庚哲 班秀丽王 敏 刘 君 于久江 张殿臣 于 康 蒋朱明*

（吉林省松原市中心医院，吉林 松原 138001）

目的 调查吉林省5家中小医院普外科胃肠道疾病手术患者由于营养风险而引起的术后并发症的特点及住院时间等，观察营养支持对普外科胃肠道疾病手术患者临床结局的影响。方法 在本项队列研究中，收集了吉林省长春地区、松原地区、白城地区等5家中小医院2010年5月至2013年3月普外科住院患者4349例，排除年龄＜18或＞80岁、住院时间不足24h或次日8时前手术、神志不清、拒绝参加本研究、不符合预定诊断的、符合预定诊断且未手术的病例后405例的住院患者的资料，资料主要包括营养风险筛查、肠内肠外营养应用情况、手术名称、并发症、住院时间。结果 上述地区共收集符合纳入标准患者405例，存在营养风险的患者为170例，无营养风险的患者为235例，总并发症26例，有营养风险患者接受肠外营养支持后并发症发生率4.9%，未接受肠外营养支持的患者并发症发生率14.7%；平均住院时间13d。结论 营养支持可减少有营养风险患者并发症的发生。无营养风险 应用营养支持不能减少并发症的发生和缩短住院时间。

营养风险；并发症；营养支持；临床结局

近几年发现，营养风险筛查是判断其是否需要营养支持的重要方法之一。同时研究显示，存在营养风险的患者接受了营养支持，可以改善其临床结局，如减少并发症发生率，缩短住院时间等[3-4]。为此我们采集了吉林省3个地区5家中小医院胃肠道疾病（胃癌、结直肠癌、胃溃疡及肠梗阻）手术患者的营养风险及营养支持方面的数据，采用2002年欧洲肠内肠外营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）制定的以循证医学为基础的营养风险筛查工具（Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002），以期研究这些地区中小医院胃肠道手术住院患者营养风险状况，以及肠外营养与并发症发生的内在联系，患者营养支持与所发生的治疗费用的关系等。本研究数据已纳入中华医学会肠外肠内营养学分会营养风险-营养不足-支持-结局-成本/效果（nutritional risk-undernue-rition-support-outcomecost/effectiveness，NUSOC）数据库。鸣谢：中国医学科学院、北京协和医学院、北京协和医院基本外科，中华医学会肠外肠内营养学分会（蒋朱明教授、于康教授）

1 对象及方法

1.1 对象

本研究采用连续抽样方法选取吉林省长春地区（长春市农安县医院）、松原地区（松原市中心医院、松原市医院、松原市前郭尔罗斯蒙古自治县）、白城地区（白城市医院）等5家中小医院2010年5月至2013年3月部分普外科胃肠道疾病手术住院患者。预定诊断定为：早中期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）胃癌、结直肠癌以及胃溃疡、肠梗阻、肠扭转等良性胃肠道疾病。其中：胃癌、直结肠癌分期根据术前记录、术中所见及术后病理诊断等内容，分期标准：根据美国癌症联合委员会（AJCC，American Joint Committee on Cancer）和国际抗癌联盟（UICC，Union for International Cancer Control）建立的国际性的分期标准。

纳入标准：①符合预定诊断的；②年龄18～80岁；③住院1d以上，次日8时后进行手术患者；④神志清楚。本研究方案经医院道德伦理委员会委员批准，所有接受调查的患者均签署知情同意书。审批号：20100510。

1.2 筛查工具的选择及评分方法

NRS2002总分包括疾病严重程度、营养状态受损评分及年龄评分3项。三项评分之和≥3分评定为存在营养风险。

1.3 营养支持的界定

肠外营养（parenteral nutrition，PN）指从静脉输入包括氨基酸、葡萄糖或脂肪乳在内的人工营养素，非蛋白热量不低于41.84KJ/（kg·d）[10kcal/（kg·d）]。肠内营养（enteral nutrition，EN）指通过鼻胃管、鼻肠管或经皮的胃肠造瘘管道给予营养物质，给予热量不低于41.84KJ/（kg·d）[10kcal/（kg·d）]。PN或EN应用≥3d认为得到营养支持。没有使用氨基酸及脂肪乳者，属于“无营养支持”[6]。

1.4 并发症的评定

根据美国胸科医师学会/危重症医学学会共同讨论定义，感染并发症定义为身体正常无菌组织出现可识别的病原体，经培养结果进一步确认，并通过临床、影像学或血液感染的证据支持[7]。

1.5 质量控制

由经过专门培训的营养医师到病房调查。患者入院24h内详问病史，入院第2天清晨嘱患者空腹、着病房衣采集患者身高、体质量数据，并测得BMI值。身高校正到0.5cm，体质量校正到0.2kg。饮食及体质量下降情况根据患者、家属回忆及与临床医师沟通后记录到营养风险筛查表格中。对所有入选患者跟踪并记录其入院病程记录，患者出院前核对其病程记录，如有不一致的地方和主治医师讨论。

2 结 果

2.1 调查基本情况

筛出诊断为胃癌、结直肠癌、胃溃疡及肠梗阻患者405例，其中男性228例，女性177例。见表1。

表1 吉林省3个地区5家中小医院部分普外科胃肠道手术患者筛查表

2.2 营养风险情况

本研究结果显示，405例患者中有170例患者存在营养风险，总营养风险发生率为42.0%。结直肠癌患者营养风险发生率占其本身的74.0%，胃癌患者营养风险发生率占其本身的59.1%，胃肠道良性疾病营养风险发生率占其本身24.3%。见表2。

表2 吉林省3个地区5家中小医院住院胃肠道手术患者营养风险情况（n=405）

2.3 营养支持方式三个地区均未规范使用肠内营养及肠内+肠外营养。见表3。

表3 胃肠道手术患者营养支持方式和应用情况

2.4 营养风险≥3有营养支持并发症4.9%，无营发生率养支持14.7%，营养风险≤3有营养支持并发症发生率5%，无营养支持4.6%。营养风险≥3有营养支持并发症发生率明显减少；营养风险≤3无论是否有营养支持均未影响并发症的发生。见表4。

表4 并发症发生率情况

2.5 胃肠道手术病种不同，并发症发生率也有不同，胃癌、结肠癌、胃肠道良性疾病有营养风险并发症发生率均升高；而无营养风险并发症发生率较低。

表5 各病种并发症的分布情况

2.6 有营养支持与无营养支持无论营养风险是否存在均无显著差异。见表6。

表6 患者的平均住院时间情况

3 讨 论

有研究表明，利用NRS2002评定的营养风险，存在营养风险患者应用营养支持可能减少并发症的发生[21]。无营养风险患者应用营养支持有可能增加并发症的发生。本研究试图通过NRS2002评定的营养风险，以及营养支持与临床结局的关系，为此我们从吉林省部分中小医院普外科4349住院患者中筛选了405肠道疾病（胃癌、结直肠癌、胃溃疡、肠梗阻）有关联的手术病例，其中存在营养风险早中期胃癌66例，中早期直肠癌100例，胃肠道良性疾病239例，存在营养风险的患者为170例，总营养风险发生率为42.0%；结果显示，基本外科营养不良发生率为10.3%，营养风险发生率为29.7%；该营养风险发生率高于蒋朱明等[7]在中小医院普外科的调查，其主要原因本研究所纳入的为胃肠疾病的手术患者，而胃肠道疾病可能是导致进食减少或体质量减轻的最主要疾病之一，胃肠道手术也是导致营养风险的发生率升高的重要原因之一，有研究已经表明了这一特点。本研究中早期胃肠道癌营养风险发生率与国内文献报道基本相似[8-10]。

研究中发现营养支持组和非营养支持组有营养风险患者并发症发生率的差异，由于我们在筛查中，所选取的对象均采取肠外营养支持（研究中不干涉医师营养支持方式），那么有营养风险的肠外营养170例患者中，并发症的发生率4.9%（5/102），无营养支持的并发症发生率14.7%，无营养风险的患者肠外营养对并发症的发生并无影响（表4）。疾病因素也是并发症发生的条件，表6中表明恶性肿瘤对有营养风险对并发症的影响，由营养风险胃癌并发症的发生率6.1%（4/66），有营养风险结肠癌并发症的发生率7%（7/100），良性胃肠道并发症的发生率与有无风险无关。本组病例没有发现平均住院时间的差异，这表明营养支持对无营养风险的患者不能缩短住院时间，有营养风险的患者给以营养支持可能缩短住院时间以减少住院费用。

揭彬等[15]研究表明有营养风险的患者使用PN可能减少感染性并发症的发生; 肠内营养患者较非营养支持患者的总体并发症发生率、感染性和非感染性并发症发生率明显偏低（P1＜0.001，P2=0.002，P3=0.04），合理应用营养支持可能缩短患者住院时间[14]，本研究发现在营养支持的应用上极不平衡，存在营养风险的102例胃肠道手术的患者均未使用EN或PN+EN,有营养风险不给于营养支持和没有营养风险给予营养支持的比率高，该状况可能影响营养支持的效果，甚至影响患者疾病的不良结局和增加住院费用。为此我们只在肠外营养方面进行客观研究，得出一些客观的结论，研究结果说明吉林省中小医院在营养风险评估以及临床营养支持方面方式还有待于进一步完善，使之朝着规范的方向发展。

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The Impact of Parenteral Nutrition on Clinical Outcome in the Surgical Patients with Gastrointestinal Diseases

YUAN Zhi-xin, LIN Dong-lai, WANG Chao, WANG Yang, CHENG Geng-zhe, BAN Xiu-li, WANG Min, LIU Jun, YU Jiu-jiang, ZHANG Dian-chen, YU Kang, JIANG Zhu-ming*
(Songyuan Central Hospital, Songyuan 138001, China)

Objective To investigate the features of postoperative complication and length of hospital stay caused by nutritional risk on surgical inpatients with gastrointestinal diseases in general surgery department of 5 middle and small hospitals in Jilin province.Observe the impact of parenteral nutrition on clinical outcome in the surgical patients with gastrointestinal diseases. Methods In the cohort study, a total of 4349 hospitalized patients from 5 hospitals of relatively developed Changchun area, Songyu area, and Baicheng area in general surgery department of Jilin province were recruited from May 2010 to March 2013. After the patients were excluded for hospital lengh of age less than 18 years old or more than 80 years old, stay less than 24 hours or operation before the next day 8 o'clock, obnubiation and /or refuse to participate in the research, and inconformity to scheduled diagnosis, 405 cases were sampled. Collected research material mainly included nutrition risk screening, the status of application on enteral and paraenteral nutritional support, operation, complications and length of hospital stay. Results A total of 405 cases met the inclusion criteria were recruited from these areas. There are 235 cases at nonnutritional-risk, and there are 26 at complications.The incidence of complication was 4.9% in at-nutritional risk patients recieved enteral nutritional support and 14.7% in at-nutritional risk patients non-enteral nutritional support. Conclusion Nutrition support can decrease compliactions of at-nutritional-risk patients and length of hospital stay, but non-nutritional-risk patients is not so。

Nutritional risk; Complication; Nutritional support; Clinical outcome

R459.3

B

1671-8194（2013）34-0042-03

*通讯作者：E-mail：jiangzm@imicams.ac.cn.