动脉化疗灌注栓塞治疗肝癌合并肌转移的效果观察

谢志勇，于丽丽，刘训伟

(1济南军区总医院，济南250031;2济南市历城区中医医院)

肝癌是常见的恶性肿瘤之一，肝癌转移以肝内转移为主，肝外转移最常见的部位是肺、腹腔淋巴结和骨骼［1，2］。据报道，肝癌尸检转移率达 66．7%。肝癌肌转移较少见，目前仅见部分个案报道［3～7］。肌转移患者痛苦较大，严重影响其生存质量。2010年7月～2013年7月，我们采用经肿瘤供血动脉化疗灌注栓塞(TACE)治疗肝癌合并

肌转移患者13例，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本文13例肝癌合并肌转移患者，男11例、女2例，年龄46～71岁、中位年龄58岁。均经组织病理学证实，排除合并其他部位肿瘤病变者。肌转移部位:腰大肌9例，梨状肌1例，臀大肌2例，臀小肌1例。术前肝区疼痛，肌转移部位疼痛显著，3例为强迫体位。术前疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分为(6．27 ±1．32)分。

1．2 治疗方法 对肝脏肿瘤和肌转移瘤分别进行TACE。采用Seldinger改良术穿刺股动脉，超选择性插管至肝固有动脉，造影明确肿瘤供血动脉。肌转移因难以明确供血动脉，因此在腹主动脉用Pigtail管先行造影，明确为何动脉供血及几支动脉供血(如腰大肌转移瘤多由2～3支腰动脉供血，臀大肌转移为臀上动脉及髂内动脉分支供血)。明确肿瘤供血动脉后，将导管超选择性插管至供血动脉，灌注氟尿嘧啶750 mg+生理盐水300 mL，在透视监视下灌注混有顺铂70 mg和表柔比星30 mg的碘化油乳剂，最后用明胶海绵颗粒栓塞供血动脉。造影证实供血动脉栓塞且无肿瘤染色后完成手术。术后3 d应用VAS对患者进行疼痛评分。4周后复查病变区CT或MR，应用RECIST标准［8］单径测量法测定肿瘤体积的变化。

1．3 统计学方法 采用SPSS17．0统计软件，计量资料以¯±s表示，结果比较采用配对t检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 手术情况 13例患者手术均获成功，术后造影显示肿瘤供血动脉阻塞，无肿瘤染色。

2．2 肿瘤大小改变、疼痛缓解情况 TACE术后4周CT或MR显示肝脏及肌肉组织内肿瘤瘤体内有碘油沉积，肿瘤体积缩小，部分瘤体有坏死区。肝脏和肌部肿瘤大小及VAS评分变化见表1。

表1 患者TACE前后肿瘤体积及疼痛缓解情况比较(¯x±s)

2．3 不良反应及并发症 ①疼痛:TACE过程中，患者疼痛均可承受;2例肌肉组织肿瘤疼痛明显，应用镇痛药物后可耐受手术治疗。②发热:术后患者均出现发热，其中1例体温达39．1℃，应用退热药物后体温恢复正常。③肠梗阻:1例术后出现肠梗阻，考虑腰大肌部位肿瘤栓塞后刺激周围神经导致，胃肠减压后解除。

3 讨论

肝癌发病率高，恶性程度高，进展快，易转移。我国国内肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，早期无临床症状，典型症状多在中晚期时才会出现，早期肝癌诊断率不高，多为合并其他临床症状后才得以确诊。肌肉转移在肝癌肝外转移中较罕见，侵及邻近神经引起疼痛或其他临床症状后，才得以发现并确诊。本组9例腰臀部剧烈疼痛，3例腹部疼痛，1例排尿困难。肝癌合并肌肉转移对患者造成的痛苦较大，本组术前疼痛 VAS评分为(6．27±1．32)分，疼痛程度为中重度，严重影响患者的生存质量。

TACE是将导管超选择性插入肿瘤供血靶动脉后，灌注抗癌药物，直接杀伤肿瘤细胞，然后以适当的速度注入栓塞剂，使靶动脉闭塞，阻断动脉供血，引起肿瘤组织的缺血坏死，增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，加速肿瘤细胞凋亡。TACE对实体肿瘤效果明显，在肝癌治疗中具有重要作用［9，10］。BCLC分期系统和治疗策略(2010年)将TACE作为肝癌B期的治疗方法，我国原发性肝癌诊疗规范(2011年)放宽了手术指征，规定TACE可作为无法手术切除的中晚期原发肝癌非手术治疗的首选，并证实确实可行。

肌肉转移瘤作为实体肿瘤，具有相对粗大的供血动脉及丰富的新生肿瘤血管，导管超选择性插管相对容易，可在局部形成高浓度的药物环境，杀伤肿瘤细胞，并减少栓塞剂误流及异位栓塞的风险。肿瘤细胞在高浓度抗癌药物环境中液化坏死，瘤体迅速减小，减少对周围神经的刺激，快速缓解疼痛等临床症状。

肝癌合并肌转移在BCLC分期中属于终末期，外科手术根治性切除率比较低，这与术前可能已存在微小播散灶或多中心发生有关;而肝移植手术对合并远处转移的肝癌患者已经没有实施的必要;局部消融治疗(包括射频消融、微波消融、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融及无水乙醇注射治疗)具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点，但对肿瘤直径＞5 cm者，消融治疗难以获得根治性疗效，易遗漏小卫星灶，造成复发率高且存在针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肿瘤破裂等问题;放射治疗是肝外转移病灶可供选择的治疗方法之一，对肌肉转移瘤的止痛效果明显，但对肝癌而言，放疗为姑息性手段，疗效较差，尚不能取代肝癌的传统治疗方法［11］。TACE作为一种局部治疗方法，治疗肝癌合并肌转移创伤小，操作简单，可有效缓解疼痛，治疗肿瘤效果良好，具有其他治疗方法不可替代的优势。

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