妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分析

杨红梅 张秋星

（大同市第五人民医院，山西 大同 037006）

妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分析

杨红梅 张秋星

（大同市第五人民医院，山西 大同 037006）

目的 探讨妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现、孕妇肝功能变化及母儿结局。方法 回顾性分析我院2002年1月至2012年12月收治的ICP孕妇98例。结果 ICP组TBA、TBIL、DBIL、ALT、AST值升高，与对照组相比差异显著。ICP组剖宫产率、阴道助产率、产后出血率、早产、胎儿窘迫及新生儿窒息均高于对照组。结论 ICP是产科严重并发症之一，它可导致孕妇肝功能异常、胎儿窘迫，增加产后出血量和增加难产率。

妊娠期；肝内胆汁淤积症；分析

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠期特有并发症，常发生于妊娠中、晚期，临床上皮肤瘙痒，生化上以肝内胆汁淤积的血液学指标异常，病程上以临床表现及生化异常在产后迅速消失或恢复正常为特征。其主要危害是引起早产、羊水胎粪污染和产时胎儿窘迫，增加围产儿病死率，妊娠期妇女因皮肤瘙痒使生活质量下降、肝功能异常致产时、产后出血等，已引起围产医学工作者的高度重视。本文对2002年1月至2012年12月我院收治的98例ICP孕妇的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

表1 两组母体血清生化指标的比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2002年1月至2012年12月我院收治的ICP孕妇98例。患者年龄23-45岁，平均（25.0±3.35）岁，孕周25～41周，平均31周，其中初产妇80例，经产妇18例。排除糖尿病、重度子痫前期、肝胆系统疾病，孕期有皮肤瘙痒或其他皮肤病者。随机抽取同期住院分娩的200例正常孕妇作为对照组，两组年龄、产次、经产史、体重指数等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

按照曹泽毅主编的《中华妇产科学》。①在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的主要症状；②肝功能异常，主要是门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）的轻度升高，大约达60～100U，超过200U以上者较少；③可伴有轻度黄疸，血清胆红素在1.1～5mg/dL；④患者一般情况良好，无明显呕吐、食欲不振、虚弱及其他疾病症状；⑤一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功能亦能迅速恢复正常，黄疸亦自行消退。

1.3 方法

比较两组患者血液生化指标的变化，包括血清总胆汁酸（TBA）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、AST、ALT等指标变化。采用日本岛津CL-7200型全自动生化分析仪检测，同时分析两组孕妇妊娠结局及围生儿预后情况。

1.4 统计学分析

数据以均数±标准差表示，采用SPSS统计学软件包进行统计学分析，应用两独立样本t检验进行相关分析。

2 结 果

2.1 与对照组比较

ICP组CG、TBIL、DBIL、ALT、AST值均高于对照组，两组差别有统计学意义，P＜0.01。见表1。

2.2 ICP组剖宫产率、阴道助产率及产后出血率均高于对照组，两组差别有统计学意义，P＜0.01，见表2。

表2 两组剖宫产率、阴道助产率及产后出血率的比较

2.3 与对照组相比，ICP组围生儿早产、胎儿窘迫及新生儿窒息均高于对照组，两组差别有统计学意义，P＜0.01，见表3。

表3 两组围生儿预后比较

3 讨 论

ICP是妊娠中晚期特有的一种疾病，其早产率及围生儿病死率均较高[1]。ICP的病因及发病机制尚未阐明，临床流行病学调查ICP发生具有明显的地理性，南美的智利、玻利维亚是全球高发地区，分别达6.5%～15.6%、9.2%[2]。我国长江流域包括四川、重庆、湖北等为ICP高发区。ICP可能与雌激素有关。ICP患者雌激素水平过高且对代谢产物过度敏感和反应异常，雌激素通过减少肝窦状隙对胆汁酸盐的摄入，削弱腺苷酸环化酶（cAMP）活性，减少胆汁酸盐的分泌，增加毛细胆管的通透性等，或通过载体竞争性抑制作用而导致肝内胆汁淤积[3]。

ICP孕妇肝细胞对胆汁摄入、合成及分泌发生障碍，致使肝内胆汁淤积，但机理尚不清楚。有研究表明，肝细胞成分和结构不正常是胆汁淤积的主要原因。ICP患者肝细胞膜的液态流动性降低，膜上Na+-K+-ATP酶的功能障碍[4]，可导致肝细胞内胆汁淤积，如转硫基作用有限，红细胞内半胱氨酸、谷胱甘肽与牛磺酸合成减少。而血清ALT升高主要由于肝细胞缺血缺氧导致肝细胞损害，细胞内转氨酶释放入血，故ALT升高是肝细胞损害的敏感指标。大多数ICP患者的ALT和AST均有轻度至中度升高，为正常水平的2～10倍。胆红素升高主要是其排泄障碍所致。

目前文献报道普遍认为ICP患者高浓度胆酸盐沉积于胎盘绒毛板，造成绒毛间隙狭窄，使胎盘绒毛静脉痉挛，致胎盘血液灌注不足，高胆汁酸血症和高胆汁酸羊水刺激胎盘及脐血管收缩，可致胎盘功能下降。当缺氧状态加剧时，肛门括约肌松弛，胎粪排出污染羊水即发生新生儿窒息。若妊娠后期合并较频繁地宫缩，则可能导致胎儿急性缺氧而发生宫内窘迫，经阴道分娩时子宫收缩更强，更可能加重胎儿宫内缺氧，故ICP孕妇往往选择剖宫产结束妊娠。本文提示ICP组剖宫产率、阴道助产率均高于对照组。由于ICP患者肠道中胆汁酸减少，脂肪吸收不良，导致脂溶性维生素吸收障碍，尤其维生素K吸收障碍，使某些凝血因子合成减少，产后出血增多。本组ICP病例产后出血率明显高于对照组。

ICP引起新生儿不良结局中，早产发病率最高，自发性早产的发生与下列因素有关。高水平的胆汁酸刺激前列腺素释放诱发早产。胆汁酸还可刺激子宫平滑肌细胞催产素受体，提高其表达和敏感性，从而使子宫对催产素敏感性增加。此外ICP孕妇胎盘脐带对一氧化碳合成减少，使子宫平滑肌敏感性增加有关。高浓度的胆汁酸有浓度依赖性血管收缩作用，可使胎盘绒毛表面血管痉挛，绒毛血管阻力增加，在胎盘绒毛膜板水平的氧合血流量骤然减少，致胎儿血流灌注及氧交换急剧下降，血液流变学异常等也可造成胎儿宫内窘迫、死胎、死产等不良后果。

我们分析认为，ICP的病因与多因素有关，加强孕期保健，认真询问病史，对ICP做到早期诊断、早期治疗，适时合理终止妊娠是降低围产儿病死率和产科并发症的关键。

[1] He J,Chen L,Liang C.Clinical analysis of fetal death cases in intrahepatic cholestasis of pregnancy[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2011,46(5):333-337.

[2] 张光玗,熊庆.产科急症[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2006:152.

[3] 孙红兵,梅劼,岳军,等.妊娠期肝内胆汁淤积症胎儿监护与围生儿预后关系分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(7):427.

[4] Ryes H,Simon FR.Intrahepatic cholestasis of pregnancy: an estrogen-related disease[J].Semin Liver Dis,1993,13(3):289-301.

R714.25

B

1671-8194（2013）28-0081-02