宫腔镜诊断绝经后子宫出血的临床分析

蔡鹏宇 侯智勇

（东莞市人民医院妇科，广东 东莞 523000）

宫腔镜诊断绝经后子宫出血的临床分析

蔡鹏宇 侯智勇

（东莞市人民医院妇科，广东 东莞 523000）

目的 评价宫腔镜对绝经后子宫出血（PMB）诊治价值。方法 对我院2007年1月至2012年1月收治的121例绝经后子宫出血患者行宫腔镜检查。结果 萎缩性子宫内膜48例，子宫内膜息肉35例，子宫内膜炎12例，子宫内膜癌10例，子宫黏膜下肌瘤8例，宫内节育器5例，子宫内膜不典型增生3例。结论 宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断具有较高的应用价值。

宫腔镜；绝经；子宫出血

随着妇女寿命的延长，绝经后妇女子宫出血的病例日益增多。其病因很多，因其具有子宫内膜癌的潜在危险，故每一例绝经后子宫出血的患者必须经过详细的检查以防漏诊。因绝经后妇女子宫内膜萎缩，传统的分段诊刮方法因盲目活检漏诊率较高，部分患者甚至无法刮出内膜组织，增加了患者痛苦。回顾性本院宫腔镜检查确诊的121例绝经后子宫内膜癌病例，并做出临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年1月至2012年1月经由门诊确诊并入院手术治疗的绝经后阴道流血（绝经1年以上的阴道流血）患者121例，绝经后出现异常阴道流血有或无B超的阳性改变。患者年龄48～78岁，平均年龄（54.3±5.4）岁，平均孕次（3.5±0.8），产次（2.8±1.2），绝经年限1～23年。

1.2 宫腔镜检查

①所有绝经后出血患者先行经阴道超声检查，观察宫壁厚度宫壁回声情况、有无肌层浸润及浸润深度和范围等。②宫腔镜检查禁忌：急性生殖道炎症，大量子宫出血，宫颈过度萎缩或坚硬无法扩宫，合并严重的内科疾病无法耐受膨宫，高度怀疑子宫内膜癌晚期者。③术前视绝经时间长短及妇检宫颈萎缩情况在术前两小时给予阴道放置米索前列醇2片软化宫颈。④宫腔镜检查并定点活检或诊刮：采用日本Olympus公司生产宫腔检查镜、摄像系统及数字图像处理系统，选取外鞘4.5m硬管型官腔镜，0.9%氯化钠溶液为膨宫液，压力维持80～120mmHg（1mm Hg=0.133kPa）（可疑子宫内膜癌者需降低压力及流速）。官腔镜检查时先仔细观察宫颈管、宫颈内口、再观察官腔四壁以及双侧宫角的情况，尤其注意有无异常新生物、溃疡、异形血管等。镜检后常规对可疑部位用活检钳定点取活检或刮取内膜做组织病理检查。

2 结 果

见表1。

表1 绝经后阴道流血的病理类型分析

3 讨 论

3.1 宫腔镜诊断绝经后阴道流血的价值

绝经后出血 （postmenopausal bleeding，PMB）是指绝经1年以后出现的阴道出血。PMB是老年妇女的常见症状，占到妇科门诊患者的5%[1]。据报道，至少60%的绝经妇女罹患此症。对于PMB的患者，首要的是要排除子宫内膜恶性病变。在以往主要认为其出血的主要原因是恶性肿瘤。近年来研究发现，良性病变是绝经后出血的主要原因。

对于PMB的诊断，以往多采用分段诊刮的方法。但分段诊刮常有10%～35%的宫腔内病变，尤其是子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤被遗漏。并且对于很多绝经后妇女来讲，由于宫颈、子宫的萎缩，行分段诊刮存在子宫穿孔及漏刮得风险，对于一些较小的早期的或局限性病灶易遗漏[2,3]。并且全面诊刮患者疼痛感明显。对于阴道上段缩窄的患者根本无法放置窥器。宫腔镜检查可以全面、直接的观察宫腔、宫颈的病变位置、大小、形态、表面血管分布情况并可以利用内镜钳在直视下对病变部位进行活检，从而提高的诊断的准确率。诊断性宫腔镜检查由于其高度敏感性和特异性，并可在直视或引导下进行小病灶定位活检，正逐步取代刮宫术，成为评估绝经后子宫内膜病变的金标准”。在本研究中有一例65岁老年妇女，绝经已20年，因阴道流血在外院第一次行分段诊刮术，宫腔及宫颈的病理结果均见鳞状细胞，未见明显内膜组织。至我院后予再次妇检后发现，患者阴道上段为一缩窄环，仅可容纳两指进入，窥器无法置入，考虑前次的操作可能误把阴道缩窄环认为是宫颈进行了诊刮。本研究中在手指阴道下置入小号宫腔镜完整观察了宫腔情况，并予定位活检。

超声检查是一种无创伤的诊断方法，由于超声探头距离盆腔器官近，能清楚客观地显示子宫内膜及双侧附件的情况。Valenzano等[4]资料提示TVS了解PMB宫腔内病变的敏感性为90%，宫腔镜检查为93%，但TVS的特异性仅30%，Alcazar等[5]指出在对PMB的诊断中，TVS、宫腔镜检查的敏感性均高，但宫腔镜较TVS特异性跟高，故宫腔镜对PMB的诊断价值最高。夏恩兰认为单纯B超检查不能发现直径＜1cm的子宫内膜局灶性占位病变[6]。

萎缩性子宫内膜是导致绝经后子宫出血的主要原因，本研究中占约39.6%。镜下见子宫轮廓清晰，内膜菲薄平滑，有时可见点状、片状黏膜下出血斑或毛细血管网，刮宫可能无组织物刮出。其出血的机制可能为腺体萎缩，腺管变细腺口易堵塞形成囊肿，囊肿破裂而至小静脉淤滞，破裂出血。另外雌激素水平低，抵抗力差易致细菌感染也可引起出血。由于萎缩性子宫内膜功能层菲薄，血管更趋表浅子宫肌层动脉管壁硬化，血压波动时可引起血管破裂出血。

子宫内膜息肉是引起绝经后子宫出血的第二位原因。服用激素替代治疗（HRT）或乳腺癌术后三苯氧胺（TMX）的应用及绝经后体内由雌激素转化来的雌酮持续作用于子宫内膜，可产生累积作用使子宫内膜出现增生，甚至形成息肉，当体内雌激素水平波动时即可引起出血。官腔镜可对其做出准确的判断，降低了因子宫内膜息肉出血导致的子宫切除率[7]。长时间雌激素对子宫内膜的刺激，可使内膜出现过度增殖甚至恶变。对于HRT及TMX引起的子宫内膜息肉，Cohen等报告这种子宫内膜息肉3%以上为恶性。

3.2 宫腔镜对子宫内膜癌的诊断价值与注意事项

宫腔镜检查可以发现TVS或分段诊刮不能发现的子宫内膜病变并在直视下进行活检，增加了子宫内膜癌的检出率。并且可以直视宫颈部分是否有病变，做出临床分期。结合病理检查对做出合理的手术方案提供依据。本研究中10例子宫内膜癌患者中有两例在宫腔镜检查中发现宫颈侵犯，病理也得到了证实。宫腔镜检查能否增加癌细胞经输卵管播散至腹腔的机会，到目前为止尚无一致意见[8-11]。因此对于诊断不明确、可疑有子宫恶性肿瘤的病例，实施宫腔镜检查时操作应轻柔尽量不扩张宫颈管，在不影响观察视野的情况下。选用最低的膨宫压力和液体流量，以“低压开放式”为宜。

宫腔镜检查对于绝经后妇女子宫出血的诊断有痛苦小、直视、诊断率高的特点，结合病理检查对于PUB应当作为常规的诊断方法之一。

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Clinical Analysis of Hysteroscopy in Women with Postmenopausal Uterine Bleeding（PUB）

CAI Peng-yu, HOU Zhi-yong
(Department of Gynecology, Dongguan Peple’s Hospital, Dongguan 523000, China)

Objeetive To evaluate the diagnostic value of hysteroscopy in women with postmenopausal uterine bleeding(PUB). Methods A total of 121 patients with PUB were carried hysteroscopy treatment in January 2007 ～ January 2012. Results 48(39.6%) patients of atrophic endometrium and 35(28.9%) patients of endometrium polyp were found. And there were 12 endometritis, 10 endometrial carcinoma, 8 submucous myoma, 5 intrauterine contraceptive device and 3 atypical hyperplasia of endometrium. Conclusions Hysteroscopy in women with postmenopausal uterine bleeding(PUB) is highly valuable method.

Hysteroscopy ; Postmenopausal; Uterine b1eeding

R711.52

B

1671-8194（2013）28-0022-02