原发性小肠肿瘤41例诊治体会

卞晋荣

（无锡市第三人民医院胃肠外科，江苏 无锡 214045）

原发性小肠肿瘤41例诊治体会

卞晋荣

（无锡市第三人民医院胃肠外科，江苏 无锡 214045）

目的 总结原发性小肠（空、回肠）肿瘤的临床特点及诊疗经验。方法 对1999年至2012年收治的经手术治疗、病理确诊的41例原发性空、回肠肿瘤进行回顾性分析。结果 本组病例良性11例、恶性30例，发生在空肠16例，回肠25例。主要临床表现为腹痛、腹部包块、消化道出血、肠梗阻等，术前确诊率低，但近来有所提高，CT、胶囊内镜、小肠镜检查、PET-CT等对小肠肿瘤诊断有意义。结论 小肠肿瘤无特异性临床特征。CT、PET-CT、胶囊内镜、小肠镜检查有助于早期诊断。

小肠肿瘤；空回肠；早期诊断

原发性小肠肿瘤发病率低，无特异性的临床表现，尤其是空、回肠肿瘤，因解剖位置特殊，诊断困难，易引起误诊，影响疗效。现就我院1999年至2012年收治的经手术治疗、病理确诊的41例原发性小肠肿瘤总结报道如下。

1 一般资料

本组男23例，女18例，发病年龄25～80岁，中位年龄58.2岁，病程4h～6年。主要临床表现有腹痛，腹部包块，消化道出血，肠梗阻，其次可有消瘦，乏力，食欲不振，低热等，如发生完全性肠梗阻或并发消化道穿孔，伴有急性腹膜炎表现。本组术前行消化道钡餐检查7例，1例示不全性肠梗阻；DSA检查3例，2例提示小肠出血；CT检查24例，17例发现有小肠占位病灶；2例行胶囊内镜检查提示小肠肿瘤；1例小肠镜检查提示间质瘤（术后病理为血管脂肪瘤）；1例PTE-CT提示小肠恶性肿瘤；4例为腹部其他手术中意外发现。术前定位确诊20例。

治疗本方面组12例诊断为肠梗阻、3例诊断为消化道穿孔、1例诊断为消化道出血急诊手术，5例诊断腹部包块行剖腹探查，21例诊断小肠肿瘤择期手术。本组良性肿瘤11例，全部行肿瘤切除小肠吻合术，恶性肿瘤行根治性切除18例，姑息性肠切除9例，2例肿瘤与后腹膜浸润无法切除行肠吻合术，1例小肠多发恶性淋巴瘤范围广，且无梗阻，仅取病理检查；结果1例高龄恶性淋巴瘤患者术后全身衰竭死亡，1例腺癌穿孔术后自动出院，余手术康复。见表1和表2。

表1 41例小肠肿瘤病理类型、发生部位及主要临床表现

表2 早年组与近年组术前确诊及急诊手术

2 讨 论

原发性小肠肿瘤约占消化道肿瘤的5%，小肠恶性肿瘤约占胃肠道恶性肿瘤1%～2%[1]，各家报道不一，可来源各类小肠组织，恶性肿瘤多于良性肿瘤，回肠多于空肠，本组良性11例，恶性30例；空肠16例，回肠25例。原发性小肠肿瘤发病率低于胃和大肠，但小肠肿瘤早期确诊困难，发现时大多已属晚期，恶性肿瘤手术后预后差，除十二指肠乳头部肿瘤因早期出现黄疸等症状，能通过十二指肠镜观察及获得病理检查明确诊断外，空回肠肿瘤的术前确诊率低，疗效差，现就小肠肿瘤的早期诊断及治疗进行讨论。

2.1 诊断

小肠肿瘤的诊断主要依靠放射学和内窥镜检查。①放射学检查：腹部平片：对于小肠肿瘤本身无判断价值，对小肠肿瘤引起的肠梗阻和消化道穿孔有诊断价值，本组9例急腹症手术的患者行腹部平片检查，6例为肠梗阻表现，3例有膈下游离气体（但无法确诊由小肠肿瘤所致）。口服钡餐造影，由于小肠迂曲，肠管蠕动快，且多数小肠肿瘤生长为外生型，阳性率低，且与检查者的技术有关，本组7例仅1例提示不全性肠梗阻，文献报道阳性率不一，对小肠肿瘤的诊断帮助不大。CT对小肠肿瘤的定位定性诊断有较大作用，克服了小肠造影肠管重叠的影响，能立体显示腹腔图像，本组病例24例行CT检查，17例提示小肠肿瘤，文献报道阳性率可达90%[2]，特别是多排螺旋CT，提高了对细微结构的分辨能力，能显示小肠肿瘤偏心性、非对称性肠壁增厚、分叶状软组织块影、富血管性等特征，能检测＞2cm的肿块[2]，同时显示小肠肿瘤的伴发征象，如肠梗阻，肠套叠，系膜淋巴结肿大、肝转移、对周围血管结构、脏器的压迫、侵犯等征象，有利于肿瘤分期和制定进一步治疗方案，但对于缩窄性生长的小肠肿瘤易漏诊，本组有1例空肠起始部腺癌致高位肠梗阻，误诊为肠系膜上动脉压迫综合征。DSA对小肠出血性及富血管性肿瘤有较高的检出率，且在检查同时能进行血管栓塞治疗，但有一定创伤。本组3例出血患者行DSA检查，有2例见造影剂外溢。PET-CT可以根据肿瘤内部糖代谢情况，判断小肠肿瘤的良恶性、确定肿瘤单反或多发，区分肿瘤坏死、疤痕组织或肿瘤复发等，对小肠恶性肿瘤的敏感性为94.2%，诊断准确率为90%[5]。本组1例PET-CT检查诊断为小肠恶性肿瘤，术后病理为恶性间质瘤。②内镜检查：对于以消化道出血为表现的小肠肿瘤电子胃镜和肠镜能排除胃、近段十二指肠和结肠病变，对小肠出血诊断有一定帮助。胶囊内镜对小肠肿瘤有较高的检出能力，患者也有较好的耐受性，对小肠病变的敏感度达79%，特异度92%[3]，但有引起肠梗阻可能，检查前需评估小肠通畅情况，必要时行钡餐造影，以降低肠梗阻的风险。推进式双气囊小肠镜能对小肠进行全面观察，并能进行病理检查和治疗，使小肠肿瘤的确诊率明显提高，文献报道准确率可达87.5%[3]，本组有2例行胶囊内镜，1例行小肠镜诊断为小肠肿瘤而行择期手术。

2.2 小肠肿瘤的治疗

小肠肿瘤除恶性淋巴瘤外，对放化疗不敏感，良性肿瘤也可引起较严重的出血，梗阻、穿孔等症状。大多数需要手术治疗，近年来研究表明，小肠间质瘤具有潜在的恶性，其恶性程度与肿瘤大小、细胞分化程度相关。复习本组早年诊断为平滑肌瘤的病理切片，结合免疫组化检查，部分可判断为潜在恶性间质瘤，因此对于小肠间质瘤，不能确定为良性时，应按恶性处理，术中意外发现的间质瘤，应尽可能手术切除，不应等待肿瘤发展后处理[6]。本组4例腹部手术中意外发现的1～3cm大小间质瘤，均予手术切除。小肠肿瘤术前定性诊断困难，如术中不能确定，应行术中快速病理检查。认无法确诊，应按恶性肿瘤处理。良性小肠肿瘤行肿瘤局部切除或肠管部分切除，预后良好，小肠恶性肿瘤力争行根治性切除及区域淋巴结清扫，但小肠间质瘤大多血运转移，有明显淋巴结侵犯时，考虑行淋巴结清扫[6]。对高风险的间质瘤及术后复发者，可予靶向药物（格列卫）治疗；小肠恶性淋巴瘤，术后应予化疗。小肠恶性肿瘤发现时大多已晚期，术后预后差。早期诊断、早期手术是提高疗效的关键，近年来随着CT、胶囊内镜、小肠镜等技术的发展，对小肠肿瘤的术前诊断水平有了提高，本组病例以前7年19例，后7年22例分组比较。两组相比术前确诊率与急诊手术比例有差异（详见表2）。提高小肠肿瘤的早期诊断，首先要提高对小肠肿瘤的认识，对于不明原因的腹痛、消化道出血、不明原因的肠梗阻、腹部包块，要考虑小肠肿瘤的可能，本组资料显示，CT检查对小肠肿瘤术前确诊有较大帮助，如不能确诊而高度怀疑者，可行小肠镜检查或PET-CT检查，必要时可行腹腔镜或剖腹探查。随着影像检查技术的提高及小肠镜等的普及应用，相信小肠肿瘤的治疗会得到明显改善。

[1] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008: 1530.

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[3] 周环,张惠晶,汪旭,等.70例胶囊内镜检查的临床应用分析[J].中国内镜杂志,2011,17(1):49-52.

[4] 张自妍,钟捷.小肠原发肿瘤的临床表现与诊断[J].国际消化病杂志,2007,27(3):186-188.

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[6] 季加孚.小肠间质瘤的外科治疗[J].继续医学教育,2007,21(9): 17-19.

Diagnosis and Treatment of 41 Cases of Primary Small Intestinal Tumor

BIAN Jin-rong
(Department of Gastrointestinal Surgery, Wuxi No3 People’s Hospital, Wuxi 214045, China)

Objective To summarize the clinical characteristics and the diagnosis and treatment experience of the primary small intestinal tumor(jejunum and ileum). Methods To do retrospective analysis of 41 cases of primary small intestinal tumor with surgery and pathological diagnosis during the year 1999 to 2012. Result The group include 11 benign cases and 30 malignant case. Among all the cases, 16 occured in the jejunum while 25 occured in the ileum. The main clinical manifestations are abdominal pain, abdominal mass, gastrointestinal bleeding and intestinal obstruction. Preoperative diagnosis is diffcult, however, the situation has been improved lately. CT, endoscopy, enteroscopy and PET-CT help to diagnose the small intestinal tumor. Conclusion Small intestinal tumor has no specific clinical features, but CT, endoscopy, enteroscopy and PET-CT are helpful in the early diagnosis.

Small Intestinal Tumor; Jejunum and ileum; Early diagnosis

R735.3+2

B

1671-8194（2013）21-0054-02