腹腔镜辅助下远端胃癌根治术与传统开腹手术治疗胃癌的效果比较

刘景宪，孙传芬

(烟台市牟平区中医医院，山东烟台264100)

最新NCCN指南及日本胃癌规约均推荐，早期胃癌可在腹腔镜下施行胃癌根治术。近年来，进展期胃癌也逐步成为腹腔镜的适应证之一。2008年7月～2012年3月，我们采用腹腔镜辅助下行远端胃癌根治术治疗胃癌患者31例，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期选择我院行胃癌根治术患者56例，术前病理检查确诊为胃癌，且无肿瘤转移。所有患者术前未行放、化疗，无合并感染等情况，未使用激素治疗，并排除严重心、肺、肝、肾等疾病及全身状况不良不能耐受手术者。随机将患者分为观察组31例、对照组25例。其中，观察组男21例、女10例，年龄35 ～76(55.7 ±11.6)岁，肿瘤直径(4.43 ±1.25)cm;对照组男 17例、女 8例，年龄 36～77(56.2 ±10.9)岁，肿瘤直径(4.17 ±1.04)cm。两组性别、年龄、肿瘤直径具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对照组常规开腹行远端胃癌根治术。观察组行腹腔镜辅助下远端胃癌根治术，患者全身麻醉后行气管插管，取平卧位。脐孔处10 mm Trocar穿刺置入，气腹建立后维持腹内压12～14 mmHg，腹腔镜镜头置入并行腹腔内探查。左侧腋前线肋缘下2 cm行10 mm Trocar置入作为主操作孔，左侧平脐上2 cm锁骨中线行5 mm Trocar置入为辅操作孔，右侧肋缘下2 cm腋前线5 mm Trocar置入为牵引孔。胃结肠韧带用超声刀锐性切开，分离大网膜，胃网膜左血管向左离断至脾门，胃大弯侧裸化至无血管区上约2 cm，剥离胰腺包膜及横结肠系膜前叶。游离胃结肠韧带至胃网膜右血管根部，血管夹夹闭并行胃网膜右动、静脉离断，超声刀清扫肠系膜上静脉旁及幽门下淋巴结群。胃右动脉游离，直至其根部离断后，周围淋巴结清扫并十二指肠上段充分游离，切断十二指肠。上提胃组织，在胰腺下方显露肝总动脉、胃左动脉根部、脾动脉、腹腔动脉，血管夹夹闭并离断胃左血管根部后，血管旁淋巴结清除。继续采用超声刀切除小网膜，清除胃小弯侧及贲门右侧脂肪组织及淋巴结。取上腹部长约6 cm正中切口，再次探查腹腔后将胃提出腹腔外，胃组织常规远端次全切除后用管型吻合器行残胃空肠Roux-en-Y吻合或残胃十二指肠吻合，常规放置腹腔引流管1根。术区放置氟尿嘧啶缓释剂以杀灭残余癌细胞。

1.2.2 观察指标 ①术中指标:观察两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量。②CRP、CEA、CA72-4的测定:术前1 d及术后14 d采集患者空腹肘静脉血5 mL，室温放置1 h，3 000 r/min离心10 min，留取血清，置于－80℃冰箱保存待测。采用免疫比浊法检测血清CRP水平。血清CRP正常参考值为0～5 mg/L。术前及术后3个月采用电化学发光分析法检测血清CEA、CA72-4水平。正常参考值:CEA ＜5.2 ng/mL，CA72-4＜7 U/mL。③随访1～17个月，观察两组并发症发生、肿瘤复发及生存率情况。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，结果比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标及住院时间比较 见表1。

表1 两组手术指标比较(¯x±s)

2.2 两组血清CRP、CEA及CA72-4水平比较 见表2。

表2 两组血清CRP、CEA及CA72-4水平比较(¯x±s)

2.3 随访观察 随访1～17个月，均未出现吻合口漏、十二指肠残端漏等严重并发症，无肿瘤局部复发，无Trocar种植转移。

3 讨论

自1994年Kitano等首次报道了经腹腔镜下远端胃切除术后，随着腹腔镜设备的改进及超声刀、结扎束的使用，应用解剖学的深入研究及操作技术的不断优化，腹腔镜手术逐渐成为胃癌根治术发展的趋势。但腹腔镜下胃癌根治术也需遵循开腹胃癌根治手术的一般原则，即:①腹腔镜下胃癌根治术的手术方式仍然进行大网膜分离、胃周动静脉阻断血液循环及淋巴结清除等，不改变传统的开腹手术方式;②手术操作的无瘤技术，主要有探查顺序由远至近的手术探查离心原则。癌肿部位最后探查，向心的血管和淋巴引流通道切断，恶性肿瘤尽量避免牵拉、挤压以防止在手术操作过程中肿瘤细胞的扩散。此外，腹腔镜器械小巧，对肿瘤组织术中机械刺激少，腹膜损伤较少，腹膜种植机会减少;超声刀对血管及淋巴管的凝闭作用，减少了由于出血、淋巴渗漏而导致的癌细胞脱落入腹。

腹腔镜下胃癌根治术在切除肿瘤范围及清扫淋巴结数量等方面能否代替传统的开腹胃癌根治术，一直是学者们争议的主要话题。胃癌对淋巴结的廓清胃癌根治术要求高，必须达到R0切除，淋巴结廓清范围较广，特别是进展期胃癌，可能需要实施D2甚至以上的切除。

本研究结果显示，两组清除淋巴结数量上无统计学差异，提示在清除肿瘤方面效果相当。观察组手术时间较对照组明显延长，与解剖层面腹腔镜胃癌手术多、清除淋巴范围广，加上淋巴结转移途径和胃周解剖结构复杂、胃周血管丰富，以及术者操作熟练程度等有关。在手术效果上，观察组出血量明显低于对照组。这与腹腔镜能放大血管附近的图像及采用止血效果较好的超声刀，能沿着正确的解剖间隙分离，避免损伤血管等有关［1］。特别是70岁以上的老年患者，在胃肠功能恢复快、并发症少、住院时间短等方面，腹腔镜下手术效果更明显［2］。

有研究显示，血清CRP升高与血清中炎症因子的水平及组织损伤程度有一定关系［3，4］。胃癌的机体炎症反应程度、组织损伤深度及范围较良性病变明显。因此，胃癌患者血清CRP水平高于良性病变者。CEA在胃癌组中显著高于慢性胃病组和正常对照组［5］。CA72-4为黏蛋白类癌胚胎抗原，与胃癌患者肿瘤分期、腹膜受累、浆膜受累、肝转移和术后生存期缩短相关［6］。本研究显示，两组术后血清CRP、CEA、CA72-4水平均降低，且观察组降低程度更明显，可以推测采用腹腔镜治疗可以提高胃癌患者的预后。但Tanimura等［7］研究显示，在5年总生存率方面，开腹胃癌根治术与腹腔镜胃癌根治术无统计学差异，说明腹腔镜胃癌根治术并不能改善其远期生存率。

［1］郑勇斌，童仕伦，谭海燕，等.超声刀在腹腔镜胃癌根治手术中的应用［J］.中国普外基础与临床杂志，2009，16(10):781-784.

［2］孙少川，周鑫，郑春宁，等.腹腔镜辅助胃癌根治术的可行性探讨［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(5):342-345.

［3］喻文强，黄赞松，周喜汉.血清超敏C反应蛋白检测在胃良恶性溃疡鉴别诊断中的应用［J］.临床和实验医学杂志，2012，11(11):848-849.

［4］李红霞，张娜，张正.外科患者手术前、后血清 ALB、PA及 hs-CRP 变化的观察［J］.中华普通外科杂志，2008，23(2):200-202.

［5］朱瑜，刘凡，王振峰.CA72-4和CEA在胃癌诊断中的价值分析［J］.实验与检验医学，2012，30(3):286-288.

［6］邢光明，曲明阳，黎玉国.糖类抗原CA72-4与CA242联合检测对胃癌的诊断意义［J］.放射免疫学杂志，2006，19(5):396-397.

［7］Tanimura S，Higashino M，Fukunaga Y，et al.Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection forgastric cancer［J］.Surg Endosc，2005，19(9):1177-1181.