TUR-BT联合TUPKP治疗表浅性膀胱癌合并良性前列腺增生的疗效及安全性

汤 祺，陈亚娟

(1昆明医科大学第四附属医院，昆明650021;2昆明医科大学药学院)

对表浅性膀胱癌(SBC)合并良性前列腺增生(BPH)患者来说，经尿道等离子双极膀胱肿瘤电切术(TUR-BT)是治疗SBC的有效手段，但不能解决下前列腺增生引起的尿路梗阻，继而影响肿瘤预后及术后复发。2007年8月～2012年3月，我们观察了同期行TUR-BT及经尿道前列腺等离子双极电切术(TUPKP)治疗SBC合并BPH患者的疗效及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期选择昆明医科大学第四附属医院泌尿外科收治的SBC合并BPH患者39例，术前经实验室检查、临床病理活检确诊。并排除:①膀胱出口梗阻、前列腺癌、神经源性膀胱功能障碍者;②伴发脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎肺气肿、肾积水、肾功能不全等疾病者;③年龄≥90岁或身体条件无法耐受手术者。随机将患者分为TUR-BT联合TUPKP组20例(A组)、单纯TURBT组19例(B组)。其中，A组年龄59～83岁、平均73岁;术前膀胱内肿瘤分布:右侧壁5例，左侧壁4例，后壁1例，前壁1例，颈部2例，三角区4例，顶部3例;肿瘤呈单发18例，肿瘤呈多发2例;肿瘤分期Ta～T1;病理分级:G116例、G24例。B组年龄60～85岁、平均70岁;术前膀胱内肿瘤分布:右侧壁6例，左侧壁3例，后壁2例，前壁1例，三角区4例，顶部3例;肿瘤呈单发18例，肿瘤呈多发1例;肿瘤分期Ta～T1;病理分级:G115例、G24例。两组临床资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者术前行充分风险评估及手术准备，具备手术指征。采用德国Olympus等离子双极电切系统，生理盐水持续低压灌注，麻醉方式采用腰硬联合麻醉。患者取截石位，直视进镜，观察两侧输尿管开口的位置及喷尿情况及与膀胱肿瘤、膀胱颈、前列腺的关系。观察膀胱肿瘤大小、位置、形态、数目、分布情况。A组同期行TUR-BT+TUPKP，B组单纯行TUR-BT。视具体情况决定手术步骤:①前列腺增生及内凸不明显时，膀胱肿瘤暴露充分，先行TUR-BT，再行TUPKP。②前列腺增生明显及内凸严重，膀胱颈较高，导致膀胱肿瘤无法充分暴露时，先行TUPKP，将内凸的前列腺组织及抬高的膀胱颈切除，使膀胱肿瘤得以充分暴露，再行TUR-BT，最后再行TUPKP。③并发膀胱结石时，先行经尿道输尿管镜气压弹道碎石取石术，再次行TUR-BT，最后行TUPKP。行TUR-BT时，如肿瘤较小并有蒂者，以环状电极从肿瘤基底部横断切除，深达肌层，切除范围包括距肿瘤基底部2 cm范围的正常膀胱黏膜;如肿瘤较大，基底部显露不理想，可先从肿瘤冠部分层切除瘤体至根部使视野清晰，再切除肿瘤基底部及其周围2 cm正常膀胱黏膜;切除输尿管开口附近的肿瘤时，尽量保留输尿管开口，必要时可先行输尿管镜下留置双J管保护输尿管开口。TUR-BT术毕换用蒸馏水连接Ellik冲洗器将切除肿瘤组织充分冲洗出，再次进镜检查创面并彻底电凝止血，确认无遗漏病灶后再行TUPKP。行TUPKP时，于6点钟位置采用混切模式将前列腺中叶增生腺体电切至深达包膜，以膀胱颈部为起点标志，以精阜为止点标志逐个视野切除，使后尿道形成一明显通道，再依次切除前列腺两侧叶增生腺体。采用纯切模式修整创面及前列腺尖部腺体，使精阜处尿道开口呈圆形或椭圆形。术毕连接Ellik冲洗器将切除前列腺组织冲洗出，再次进镜检查创面并彻底电凝止血，留置F20三腔气囊导尿管低压持续膀胱冲洗。术后常规行膀胱灌注化疗。膀胱灌注化疗(羟基喜树碱40 mg+生理盐水40 mL)持续1年。化疗方案每周1次，共8次(其中包括术后即刻灌注或术后24 h内灌注);以后每月1次，共10次。

1.2.2 观察指标 术后每3个月进行膀胱镜检查，尿脱落细胞检查及B超检查。观察术后肿瘤复发情况。每6个月进行尿流动力学检查，观察术后最大尿流率(MFR)、平均尿流率(AFR)、国际前列腺症状评分(IPSS)、残余尿量(RU)、生活质量评分(QOL)情况。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，比较采用t检验;计数资料比较采用Fisher精确概率法或χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中观察指标比较 两组均顺利完成手术，A组手术时间60～120 min，出血量50～300 mL;B组手术时间10～40 min，出血量5～10 mL。两组术中均未输血，均无电切综合征(TURS)及膀胱穿孔发生。

2.2 两组随访观察指标比较 A组术后留置导尿管5～7 d，B组3～5 d。随访时间9～54个月，均未发现尿道及前列腺窝的肿瘤种植转移，其中仅1例发生非原手术区域膀胱肿瘤复发，B组6例发生非原手术区域膀胱肿瘤复发肿瘤复发率，两组比较P＜0.05。两组尿流动力学指标见表1。

3 讨论

流行病学调查发现，约10%SBC患者进展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌［1］。目前，SBC的治疗仍以手术切除为主，如TUR-BT。尽管TUR-BT可以完全切除SBC，但术后复发率较高，术后1年内10% ～67%患者复发，术后5年内24% ～84%患者复发，其复发与新发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤切除不完全相关［3］。如SBC合并前列腺增生，前列腺增生所致的排尿困难、残余尿、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、膀胱结石等使尿液中的致癌物质及脱落的肿瘤细胞与膀胱黏膜相互接触的机会增加，导致膀胱肿瘤进展恶化及术后复发的风险明显上升;并且前列腺增生患者普遍存在组织学炎症，尤其是发生急性尿潴留的患者［4］。长期反复的炎症刺激使膀胱移行上皮细胞增生或化生，导致移行上皮癌变，出现腺性膀胱炎及黏膜白斑等癌前病变，进而诱发膀胱癌及促进肿瘤复发［6］。因此，对SBC并前列腺增生患者既要处理膀胱肿瘤，又要处理前列腺增生，以达到解除尿路梗阻、降低肿瘤复发的目的。

表1 两组尿流动力学指标比较(¯x±s)

TUR-BT、TUPKP均采用等离子双极电切系统，同期治疗患者能有效防止闭孔神经反射，减少膀胱穿孔发生率，减少勃起神经损伤，减少TURS的发生，降低前列腺包膜的穿孔率。刘尚莹等［7］采用同期微创手术治疗SBC合并BPH患者，术后未发现前列腺窝及尿道的肿瘤种植转移，认为处理方式是安全的。陈海昕等［8］研究发现，对低级别、单发且体积较小的SBC合并BPH患者，施行同期微创治疗安全可靠，疗效满意。李彬等［9］通过研究也认为，同期手术治疗不增加手术风险及癌细胞种植转移的风险。这些研究结果均表明，同期微创治疗SBC合并BPH的安全性及可行性。本研究结果显示，A组术后MFR、AFR较术前明显增加，IPSS、QOL和RU明显下降，而B组未见明显变化，说明联合应用可有效解除下尿路梗阻。随访9～54个月未发现尿道及前列腺窝的肿瘤种植转移，仅发现非原手术区域膀胱肿瘤复发，且A组发率明显低于B组。

综上所述，同期行TUR-BT联合 TUPKP治疗SBC合并BPH患者可有效解除下尿路梗阻，明显降低肿瘤复发率，安全可行。

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