吗啡对重症手足口病并神经源性肺水肿患儿的镇静疗效
2013-06-14张笃飞冯小伟
张笃飞,冯小伟,林 涛
(海南省人民医院,海口570100)
手足口病是由肠道病毒(EV)引起的传染性疾病,多见于儿童,临床表现为短暂的前驱性发热后出现咽炎、口腔溃疡和手足出疹。大多数患儿临床症状轻微且具有自限性,但少数病情进展迅速,可引起严重的神经系统病变,如无菌性脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎等,甚至出现神经源性肺水肿(NPE),病死率、致残率极高[1]。机械通气是治疗NPE的基本手段,行机械通气时需要给患儿适当的镇静。本研究对63例行机械通气的手足口病并NPE患儿分别给予咪唑安定和吗啡,对其镇静疗效进行比较。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择我院2008年9月~2012年9月收治的63例重症手足口病并NPE患儿,男34例、女29例,年龄5个月 ~12(2.95±2.15)岁。均符合卫生部2008年颁发的《手足口病诊疗指南》[2]中的诊断标准。患儿均急性起病,有发热症状及手、足皮疹和口腔黏膜疱疹,均有不同程度的躁动不安,意识障碍,呼吸急促,唇周发绀,部分患儿气管插管前或插管时出现粉红色泡沫痰,均无过速、过量输液史。胸部X线检查显示双肺纹理增粗紊乱,有云雾状或片状阴影,符合NPE的诊断标准[3]。血或大便EV71病毒核酸检测均阳性。将患儿随机分为两组,咪唑安定组36例,男19例、女17例,年龄(2.82±2.23)岁,小儿危重症评分(PCIS)58 ~78(67.39 ±4.35)分;吗啡组 27例,男 15例、女 12例,年龄(3.11 ±2.07)岁,PCIS 56 ~78(67.63 ±4.93)分。两组年龄、性别、PCIS具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 ①常规治疗:应用甘露醇和速尿降低颅内压,甲基强的松龙及丙种球蛋白冲击治疗,选择性应用血管活性剂如多巴胺等,给予抗生素防治肺部感染、控制体温、减少氧耗、保护脑细胞。②机械通气治疗:立即建立人工气道行机械通气,静脉用咪唑安定(咪唑安定组)或吗啡(吗啡组)镇静,均使用纽邦E360呼吸机。机械通气设置采用同步间歇指令通气(SIMV)或SIMV+压力支持(PSV),气道峰压(PIP)14~25 cmH2O,呼吸频率25~45次/min。呼吸比为 1∶1.5~2.0,氧浓度 40% ~90%,PEEP 4~12 cmH2O。撤机指征:患儿意识清晰,自主呼吸活跃,血气分析正常,复查X线胸片显示肺部渗出性病变明显吸收或消失。③镇静治疗:咪唑安定采用国产力月西,负荷量0.1 mg/kg,用生理盐水5~10 mL稀释后静注,继以咪唑安定0.05~0.15 mg/(kg·h)用5%葡萄糖液或生理盐水稀释后输液泵静脉维持。吗啡采用国产盐酸吗啡,负荷量0.05 ~0.1 mg/kg,用生理盐水 5 mL 稀释后静注,继以吗啡10~40μg/(kg·h)用5%葡萄糖液或生理盐水稀释后输液泵静脉维持。
1.2.2 观察指标 ①镇静效果观察:按Ramsay评分方法,Ⅰ级:焦虑、躁动不安;Ⅱ级:配合,有定向力、安静;Ⅲ级:对指令有反应;Ⅳ级:嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷;Ⅴ级:嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝;Ⅵ级:嗜睡,无任何反应。维持理想的镇静深度Ⅲ~Ⅳ级,统计两组达到理想镇静深度的例数并比较。②记录两组药物起效时间、达到满意镇静深度时间、上机时间以及镇静前即刻及镇静 2 h后血气分析、心率(HR)、呼吸(RR)、血压(BP)、血氧饱和度(SPO2)、氧合指数(OI)、平均气道压(MAP)的变化。③记录不良反应与预后。
1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件,计量资料用¯x±s表示,组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组镇静效果比较 咪唑安定组36例,达到理想镇静26例,非理想镇静10例;吗啡组27例,达到理想镇静25例,非理想镇静2例。两组达到理想镇静的患者所占比例有统计学差异(χ2=4.152,P<0.05)。
2.2 两组镇静后 pH、HR、RR、BP、SPO2、OI、MAP的变化比较 见表1。
2.3 两组药物起效时间、达到满意效果时间及上机时间比较 见表2。
表1 两组镇静2 h 后动脉 pH、HR、RR、BP、SPO2、OI、MAP 比较±s)
表1 两组镇静2 h 后动脉 pH、HR、RR、BP、SPO2、OI、MAP 比较±s)
组别 n pH PCO2(mmHg)HR(次/min)RR(次/min) OI SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(cmH2 O)SPO2(%)咪唑安定组 36 7.29±0.06 50.44±5.70 146±10 44±8 272.72±37.40 110 ±12 68 ±7 15.35 ±3.01 92 ±4吗啡组 27 7.33 ±0.05 47.07 ±4.82 135 ±13 39 ±7 297.07 ±36.97 107 ±12 65 ±5 13.49 ±2.99 94 ±3 t 2.716 2.477 3.616 2.871 2.570 1.189 1.566 2.437 2.412 P<0.01 <0.05 <0.01 <0.01 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05
表2 两组药物起效时间、达到满意效果时间及上机时间比较±s)
表2 两组药物起效时间、达到满意效果时间及上机时间比较±s)
组别 n 药物起效时间(s)达到满意镇静时间(min)上机时间(d)咪唑安定组36 72.86 ±19.69 47.61 ±15.66 6.11 ±2.11吗啡组 27 58.50 ±17.76 33.89 ± 9.57 4.19 ±1.49 t 2.967 4.019 4.042 P <0.01 <0.01 <0.01
2.4 两组不良反应与预后 吗啡组有2例血压下降,经升压治疗后血压恢复正常。咪唑安定组顺利撤机29例,存活29例,死亡7例,病死率19.44%;吗啡组顺利撤机26例,存活26例,死亡3例,病死率 11.11%。
3 讨论
NPE是指在无心、肺、肾等疾病的情况下,由于中枢神经系统损伤而导致的急性肺水肿,病情严重者可表现为肺出血。手足口病并NPE的发生机制多由脑干脑炎和全身炎性反应导致[4]。机械通气是治疗NPE的一项基本手段,及时应用呼吸机、选择合适的通气模式和参数是机械通气应用成功的关键。机械通气过程中,部分患者因烦躁、焦虑、恐惧等自身因素而引起人机对抗,增加患者呼吸功和机体氧耗,加重二氧化碳潴留,从而加重病情,因此需要给予充分的镇静。理想的镇静药物应具备以下条件:起效快,镇静作用强,镇静程度易控制;对呼吸循环功能影响小;与其他药物无明显的相互干扰作用;消除方式不依赖于肝、肾或肺功能,具有多种体内代谢途径;消除半衰期短,不蓄积;价格低廉[5]。咪唑安定具有抗焦虑、镇静、催眠、肌肉松弛、顺行性遗忘等作用,效果明显,半衰期短,不良反应少,是小儿机械通气中常用的镇静药物。阿片类是目前应用最广泛的镇痛药,吗啡是其中的金标准代表药。吗啡半衰期为1.7~3 h,具有镇静、解除焦虑状态的作用;能扩张静脉和动脉,减轻心脏前后负荷;减轻机械通气患者的应激反应,增加机体对气管导管的耐受性,保护心脏和神经功能[6]。吗啡在小儿机械通气的镇静镇痛治疗中取得了良好的疗效[7,8],同时也是治疗急性肺水肿的有效药物[9],临床上多用于心源性肺水肿,用于NPE的报道较少。
本研究结果表明,吗啡组较咪唑安定组的镇静效果更佳,两组用药 2 h 后 pH、HR、RR、BP、SPO2、OI、MAP有统计学差异,表明理想的镇静可以改善NPE患儿的生命体征,对改善病情十分有益;吗啡组镇静起效时间、达到满意镇静时间较咪唑安定组明显缩短。由于NPE患儿病情进展凶猛,需要快速镇静,因此,在NPE患儿的镇静治疗中应首选吗啡。本研究还显示,吗啡组的上机时间少于咪唑安定组,病死率略低于咪唑安定组,这可能与吗啡较咪唑安定的镇静效果佳,起效快,有保护心脏和神经功能,从而更好地改善病情有关。
总之,吗啡在手足口病并NPE的机械通气治疗时镇静疗效显著,可显著改善血气指标及重要生命体征,而且起效快,有利于病情改善。值得注意的是吗啡成瘾问题,本组无1例产生吗啡依赖现象,这可能与本组使用吗啡时间较短有关(最长不超过72 h)。
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