重症监护病房患者下呼吸道感染非发酵菌菌群的分布及耐药性分析

王梅芬，明 亮，张傅山，徐 珉，叶亚菲，黄凯达，朱庆华，王万海

(郑州大学第一附属医院，郑州450052)

非发酵菌是指在厌氧条件下不发酵分解葡萄糖的革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界及医院环境、人体皮肤和开放肠道中。ICU患者由于严重的基础疾病，加之侵入性诊疗手段及广谱抗菌药物的广泛应用，是医院感染的高发人群，此人群中非发酵菌感染的发生率明显上升，产生耐药菌株的现象也日趋严重。为了解ICU病房患者下呼吸道非发酵病原菌的分布及其耐药特点，我们对239例ICU病房患者的痰标本进行病原菌分离鉴定和耐药性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2012年1～5月我院ICU病房的239例患者，男149例、女90例，年龄2～105岁、中位年龄66岁。其中慢性阻塞性肺疾病139例，严重创伤41例，外科术后32例，脑血管病22例，儿童肺炎5例。

1．2 方法

1．2．1 痰标本的采集与培养 清晨用清洁水漱口后，用力自气管深部咳出痰液，吐入无菌广口瓶中，难以咳出者予高渗盐水雾化吸入诱导痰，无法自主咳痰者用无菌吸痰管于支气管内吸取痰液，无菌棉棒取痰液并置于无菌容器中，即刻送检。痰标本经镜检筛选，进行常规革兰染色，每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个并中性粒细胞＞25个为合格痰标本。将合格痰标本分别接种于血琼脂/巧克力琼脂双格平板和麦康凯琼脂平板，置5%CO2、35℃培养箱中培养18～24 h，观察菌落生长情况。

1．2．2 细菌的分离鉴定与药敏试验 常规分离细菌培养标本，使用上海复星佰珞公司的微生物鉴定系统进行鉴定和药敏试验，必要时采用法国梅里埃公司的VITEK2全自动微生物鉴定系统作对照。

1．2．3 统计学方法 计数资料采用Excel软件进行统计分析，相对数用构成比表示。

2 结果

2．1 痰标本细菌鉴定 239例合格痰标本经接种培养后，79例菌群正常，另160例检出病原菌，阳性率66．9%。共检出病原菌177株，其中真菌14株(定量 ＞105CFU/mL)、细菌163株。细菌163株中，革兰阴性杆菌136株，占83．4%，革兰阳性球菌27株，占16．6%。在革兰阴性杆菌中，非发酵菌占75．7%，且非发酵菌中以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主;还分离到嗜麦芽窄食单胞菌、恶臭假单胞菌和荧光假单胞菌。本组下呼吸道感染细菌的分布及构成比见表1。

表1 ICU患者下呼吸道感染细菌的分布及构成比

2．2 非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感性对检出的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、恶臭假单胞菌4种非发酵革兰阴性杆菌分别进行抗菌药敏检测。结果见表2。

3 讨论

表2 4种非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感性(%)

ICU患者是医院感染的高发人群［1］，其中又以下呼吸道感染为多见，病死率较高。本研究显示，ICU患者痰标本病原菌检出率为66．9%，检出的细菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌、恶臭假单胞菌、副流感嗜血杆菌、荧光假单胞菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和流感嗜血杆菌以及真菌。细菌感染占到92．1%，并以革兰阴性杆菌感染为主，与以往文献报道一致［2，3］。本研究以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主的非发酵菌占革兰阴性菌的75．7%;在药物敏感性方面，ICU感染的这些非发酵菌耐药性强且呈多重耐药。提示ICU感染的病原菌及其耐药性不同于普通病房，具有自身的特点。

非发酵菌是一群需氧无芽胞的革兰阴性菌，不能以发酵的形式利用糖类，往往对多种抗生素具有耐药性，是院内感染的主要致病菌，其所致的感染预后差，已引起临床广泛关注。随着时间的推移和抗菌药物使用率的升高，ICU患者下呼吸道感染病原菌的构成比发生变化，本研究中鲍曼不动杆菌已超过铜绿假单胞菌上升为ICU患者下呼吸道感染致病菌的首位，与文献报道存在差异［1，4～6］。这可能与鲍曼不动杆菌自身特点(分布广泛、抵抗力强、产生β-内酰胺酶对多种抗生素耐药等)及其地域分布相关。铜绿假单胞菌作为院内感染的重要致病菌［7］和 ICU 感染最常见的革兰阴性病原菌［1，4，6］，在本研究中仅次于鲍曼不动杆菌，为第2位的ICU感染病原菌。Tumbarello等［8］研究发现，以往使用抗生素、激素治疗等均是多重耐药铜绿假单胞菌感染的独立危险因素。Miliani等［9］则发现，亚胺培南和环丙沙星的使用与耐药铜绿假单胞菌发生率升高有关。对鲍曼不动杆菌的研究也显示，其耐药率与亚胺培南的年使用量呈正相关［10］。本研究显示，鲍曼不动杆菌仅对米诺环素的敏感率较高，对其他16种抗生素的敏感率均低于15%，而且对青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等抗生素均出现较高的耐药率，使得目前用于治疗此类泛耐鲍曼不动杆菌感染的可选药物极为有限。而铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感率为57．9%，其次为头孢吡肟和氨曲南，均为42．1%，其余14种抗生素敏感率均低于40%;而且对亚胺培南的耐药率已达15．8%。总之，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌是引起ICU感染的最主要的非发酵革兰阴性病原菌，并且它们存在较高的耐药性，并呈多药耐药的特点。

嗜麦芽窄食单胞菌对氨基糖苷类、头胞菌素类常高度耐药，由于嗜麦芽窄食单胞菌的外膜具有低渗性，并可产生青霉素酶、头胞菌素酶、金属β-内酰胺酶，其不仅对β-内酰胺酶抑制剂敏感性差，还能水解超广谱抗生素亚胺培南，使其对亚胺培南天然耐药。但本研究显示，嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶/磺胺甲恶唑及米诺环素等有较好的敏感率。

总之，ICU是医院感染的高发单元，加上非发酵菌感染在院内感染中呈上升趋势，且各地区、各医院的细菌构成及药敏结果不尽相同，故加强ICU患者院内获得性感染病原菌的鉴定及药敏检测、动态监测抗生素耐药情况对患者的治疗至关重要。明确当地ICU院内获得性感染细菌分布及耐药状况，对提高临床抗菌药物经验治疗的水平有一定的指导意义。

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