不同麻醉诱导气管插管方法对老年男性患者QTc的影响

李冠华，王 维，马 涛，田 雷，隋 波

(中国人民解放军第二炮兵总医院，北京100088)

全麻插管过程中，直接喉镜暴露和气管插管可诱发交感神经兴奋和血中儿茶酚胺浓度升高，诱发QT间期延长和血流动力学变化，QT间期延长可增加心律失常和猝死的发生率［1，2］。因此在老年患者的麻醉诱导气管插管过程中应力求平稳，防止QT间期延长和血压、脉搏的急剧波动。本研究对老年男性患者采用健忘镇痛慢诱导及视可尼喉镜插管，观察气管插管期间QT间期校正值(QTc)和血流动力学的变化，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择我院2010年5月～2012年5月择期行非心脏手术的老年男性患者80例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄65～80岁，BMI＜30 kg/m2。无冠心病、糖尿病病史，无电解质紊乱，近期未服用对QT间期有影响的药物(如β肾上腺素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和抗心律失常药)，无窦性心动过缓、窦性心动过速和房室传导阻滞，ECG检查显示QTc＜440 ms。将患者随机分为常规诱导直接喉镜插管组(A组)、常规诱导视可尼喉镜插管组(B组)、健忘镇痛慢诱导直接喉镜插管组(C组)和健忘镇痛慢诱导视可尼喉镜插管组(D组)各20例，各组临床资料具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法 患者不用术前药，入室后开放前臂静脉，麻醉诱导前20～30 min给予东莨菪碱0．3 mg、地塞米松10 mg静注，输注复方乳酸钠林格氏液4～5 mL/kg。常规监测SpO2、左桡动脉压、ECG和PETCO2。A、B组常规麻醉诱导:咪唑安定1～2 mg、芬太尼1 ～2 μg/kg、异丙酚1 ～2 mg/kg、罗库溴铵0．6 mg/kg依次缓慢静注，扣面罩给氧辅助呼吸3 min，充分去氮肌肉松弛后行气管插管。C、D组采用健忘镇痛慢诱导:1%丁卡因喷雾咽喉部，将咪唑安定 0．02 ～0．04 mg/kg、哌替啶 1 mg/kg、氟哌利多0．03～0．05 mg/kg从输液壶中滴入，用量以保持患者浅睡、唤之能清醒合作为宜，保留患者自主呼吸;2 min后行环甲膜穿刺给予1．5%丁卡因2．5 mL，面罩吸氧3 min后行气管插管。A、C组用直接喉镜插管，B、D组用视可尼喉镜插管，确定无误后固定，C、D组继续给予异丙酚1 mg/kg、罗库溴铵0．6 mg/kg。各组机械通气:潮气量8 mL/kg、通气频率12次/min、维持 PETCO235～45 mmHg。麻醉维持:静脉输注异丙酚2～4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼8～15 μg/(kg·h)，吸入2%七氟醚。

1．2．2 观察指标 各组分别在诱导前(T0)、气管插管前1 min(T1)、气管插管即刻(T2)、气管插管后30 s(T3)、2 min(T4)、4 min(T5)时记录 MAP 和HR，并描记ECG。QTc的测定方法:测定从QRS起始到T波终止的时间，确定T-P基线返回，取连续4个心室率的平均值;采用Fridericia公式对QT间期进行校正

1．2．3 统计学方法 采用SPSS12．0统计软件，计量资料以x¯±s表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 四组MAP、HR比较 见表1。与T0比较，A、B 组 MAP 在 T1、T2、T4、T5时均明显下降，HR 在 T1、T2、T5时明显下降(P 均 ＜0．05);与 T1比较，A、B组MAP在T3时明显下降，HR在T3、T4时明显下降(P均 ＜0．05);C、D 组 MAP、HR 变化不明显(P均＞0．05);各组间MAP、HR比较无统计学差异(P均＞0．05)。插管过程中，A组3例、B组1例发生心动过速，其余未见心律失常发生。

2．2 四组QTc比较 见表2。与T0比较，A、B组在T3～T5时明显延长，C组在T3时明显延长(P均＜0．05)，D组变化不明显;与 T1比较，A组在T3～T5时明显延长，B组在T3、T4时明显延长(P均 ＜0．05)，C、D 组变化不明显;各组间比较，D 组在 T3、T4时较A、B组明显缩短，C组在T3时较A组明显缩短(P均＜0．05)，其余各组间比较无统计学差异(P 均 ＞0．05)。

表1 各组不同时间点MAP、HR比较(n=20s)

表1 各组不同时间点MAP、HR比较(n=20s)

注:与同组 T0比较，*P ＜0．05;与同组 T1比较，△P ＜0．05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 组MAP(mmHg) 90．8 ± 9．8 76．2 ± 9．1* 79．5 ±10．2* 90．3 ±10．4△ 81．1 ± 9．3* 77．4 ±10．6*HR(次/min) 83．5 ± 8．9 68．3 ± 9．5* 73．1 ±10．8* 85．8 ±11．7△ 80．2 ± 9．6△ 73．6 ±10．8*B组MAP(mmHg) 92．5 ±11．2 75．8 ±10．3* 80．2 ±11．4* 89．8 ±12．0△ 82．7 ±11．3* 78．8 ±10．7*HR(次/min) 81．3 ± 9．8 69．5 ±10．2* 72．4 ±10．5* 82．1 ±10．4△ 78．6 ±10．2△ 72．4 ±10．5*C组MAP(mmHg) 91．8 ±10．6 82．1 ± 9．9 83．6 ±11．8 87．0 ±11．3 84．1 ±10．5 82．4 ±10．4 HR(次/min) 91．3 ±10．2 82．4 ±11．2 84．2 ±10．6 85．6 ±10．5 83．7 ±10．0 82．8 ± 9．7 D组MAP(mmHg) 82．1 ± 9．5 74．7 ± 9．9 75．5 ±10．2 78．2 ±10．3 76．2 ± 9．3 75．0 ± 9．4 HR(次/min) 80．9 ± 9．2 73．9 ±10．6 75．8 ±10．1 77．1 ± 9．6 75．4 ±9．7 74．5 ±10．1

表 2 各组 QTc 比较(n=20，ms±s)

表 2 各组 QTc 比较(n=20，ms±s)

注:与同组 T0比较，*P ＜0．05;与同组 T1比较，△P ＜0．05;与 A 组相同时间比较，#P ＜0．05

组别QTc T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 组 402．5 ±18．2 409．2 ±20．2 411．5 ±19．5 437．8 ±20．0＊△ 433．6 ±19．3＊△ 425．8 ±18．9＊△B 组 406．5 ±19．2 411．5 ±18．9 409．0 ±17．6 431．4 ±18．6＊△ 428．2 ±19．7＊△ 421．8 ±19．3*C 组 403．3 ±17．9 409．1 ±19．5 410．3 ±19．2 422．5 ±19．7*# 419．1 ±18．4 415．2 ±19．1 D 组 405．3 ±18．4 407．4 ±19．4 409．8 ±18．7 415．6 ±18．1# 412．1 ±19．0#412．2 ±19．6

3 讨论

QTc是指排除了心率影响的校正的QT间期。QTc延长提示心脏复极延迟，将导致心律失常的发生率明显增高，最常见的是引发尖端扭转型室性心动过速(TdP)，TdP易演变成心室纤颤并导致猝死，因此QTc延长被认为是预测TdP发生的生物标记物［4］。气管插管会导致血浆儿茶酚胺浓度增加，与QTc延长有关［5］。麻醉诱导期气管插管时咽喉和气管内感受器受到机械刺激，激活交感—肾上腺髓质系统，血中儿茶酚胺释放增多，导致心血管不良反应和血流动力学的骤然波动。尤其老年合并心血管疾病的患者，QTc及血流动力学变化明显，增加了心血管事件发生的危险。

直接喉镜经口气管插管主要包括两种刺激，即直接喉镜显露声门时对舌根和喉咽部结构的刺激，以及插入气管导管时对气管的刺激［6］。视可尼喉镜经口角入路，较沿口腔中线入路对舌根及咽喉部组织刺激更小或无刺激，且无需暴露声门，避免了直接喉镜显露所致的心血管反应。研究显示，将气管导管插入气管内是整个气管插管操作过程中最强烈的刺激［7］。而完善的咽喉、气管内表面麻醉能抑制气管插管时的交感神经反射，抑制神经冲动的产生和传导，减少伤害刺激的产生和传入，从根本上抑制交感肾上腺髓质的反应。健忘镇痛慢诱导法通过充分的口咽喉及气管内表面麻醉，可直接减少气管插管时咽喉和气管所受的机械刺激，显著降低插管所致的心血管反应和吞咽、咳嗽反射，减少静脉药物的用量，减少血流动力学波动，对心血管系统影响小，麻醉更加安全完善［8，9］。

本研究结果显示，老年男性患者全麻诱导气管插管期间均有不同程度的血流动力学变化和QTc延长。其中A组的血流动力学波动及QTc延长最明显，采用视可尼喉镜插管可避免直接喉镜显露声门时对舌根和喉咽的刺激，而健忘镇痛慢诱导法明显抑制了气管导管插入过程中对气道的刺激，因此B、C组的插管反应优于A组，C组优势较B组略明显。D组联合采用健忘镇痛慢诱导及视可尼喉镜插管，麻醉诱导平稳、麻醉药用量减少、最大程度地减轻了气管插管反应，其血流动力学及QTc较基础值无显著变化，明显优于A、B、C三组。

综上所述，采用健忘镇痛慢诱导及视可尼喉镜插管可显著降低老年男性患者全麻诱导气管插管期间的心血管反应，降低气管插管引起的QTc延长，有助于保持循环稳定，预防心律失常的发生，提高麻醉安全性。

［1］Chang DJ，Kweon TD，Nam SB，et al．Effects of fentanyl pretreatment on the QT interval during propofol induction［J］．Anaesthesia，2008，63(10):1056-1060．

［2］KweonTD，Nam SB，Chang CH，et al．The effect of bolus administration of remifentanil on QTc interval during induction of sevoflurane anaesthesia［J］．Anaesthesia，2008，63(4):347-351．

［3］Charbit B，Samain E，Merckx P，et al．QT interval measurement:evaluation of automatic QTc measurement and new simple method to calculate and interpret corrected QT interval［J］．Anesthesiology，2006，104(2):255-260．

［4］Weil G，Passot S，Servin F，et al．Does spectral entropy reflect the response to intubation or incision during propofol-remifentanil anesthesia［J］．Anesth Analg，2008，106(1):152-159．

［5］Owczuk R，Wujtewicz MA，Sawicka W，et al．The effect of intravenous lidocaine on QTchanges during tracheal intubation［J］．Anaesthesia，2008，63:924-931．

［6］Adachi YU，Takamatsu I，Watanabe，et al．Evaluation of the cardiovascular responses to fiberoptic orotracheal intubation with television monitoring;comparison with conventional direct laryngoscopy［J］．JClin Anesth，2000，12(7):503-508．

［7］Takahashi S，Mizutani T，Miyabe M，et al．Hemodynamic responses to tracheal intubation with laryngoscope versus light-wand intubating device(Trachlight)in adults with normal airway［J］．Analg，2002，95(2):480-484．

［8］王胜斌，檀或庆，唐东彪．健忘镇痛慢诱导经鼻盲探气管插管的临床应用［J］．临床麻醉学杂志，2007，23(4):303-304．

［9］骆宏，张云云，胡友洋，等．健忘镇痛慢诱导技术用于老年患者气管插管的临床效果观察［J］．国际老年医学杂志，2012，33(1):1-3．