脓毒症患者行炎症、凝血指标动态监测的意义

叶 宁，钟 荣，黄 巍

(桂林医学院附属医院，广西桂林541001)

研究表明，危重患者的感染和凝血功能异常存在相关性，炎症反应和凝血激活相互促进，相互影响，促进了脓毒症的进一步恶化。同时，生理性抗凝系统和纤溶系统受到不同程度的抑制，使血液处于高凝状态，导致微血栓形成和微循环障碍，进一步发展为多器官功能障碍综合征(MODS)［1］。动态监测炎症—凝血功能的变化趋势有助于评估临床预后，并为治疗方案的选择提供依据。我们通过监测脓毒症患者治疗期间炎症—凝血指标的变化，分析其与感染部位及预后的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2011年2月～2012年7月入住我院ICU 1周以上的脓毒症患者72例，男44例、女28例，年龄54～76(60．73 ±6．72)岁。均符合美国胸科医师协会和危重病协会(ACCP/SCCM)制定的脓毒症诊断标准［2］。患者均存在感染及器官功能损害，其中肺部感染47例，腹腔感染8例，混合感染(肺部+血源感染6例，肺部+尿路感染9例，肺部+腹腔感染2例)17例。排除近期有出血或血管梗死、近期手术及外伤、使用抗凝药物和患有血液疾病的患者。入院4周内死亡26例(死亡组)，存活46例(存活组)，两组临床资料具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 检测方法 患者于入住 ICU 后第1、3、5、7天清晨抽取空腹静脉血，分离血清，使用 Sysmex CA7000凝血四项分析仪检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、C反应蛋白(CRP)和纤维蛋白原(FBG)。比较不同预后、不同感染部位患者的炎症、凝血指标，比较不同感染部位患者MODS(器官损伤数≥3个)的发生率和病死率。

1．2．2 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，多组比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 不同预后患者的炎症、凝血指标比较 见表1。存活组与死亡组比较，CRP在治疗后第5、7天有统计学差异(P 均 ＜0．01)，PT 在治疗第3、5、7 天有统计学差异(P均 ＜0．01)，FBG、APTT在治疗全程均有统计学差异(P均＜0．05)。组内治疗前后比较，FBG 均无统计学差异(P 均 ＞0．05)，CRP、PT、APTT在存活组中第5、7天与第1天比较有统计学差异(P均＜0．01)，其中PT的差异性在第3天即出现;死亡组APTT治疗前后比较无统计学差异(P均＞0．05)，CRP在第7天才出现统计学差异(P＜0．01)，PT在第5、7天出现统计学差异(P均 ＜0．05)。

2．2 不同感染部位患者的炎症—凝血指标及预后比较 见表2。三组CRP、PT及MODS发生率比较均无统计学差异(P均 ＞0．05)。混合感染组的APTT较其他两组显著升高(P均＜0．05)，病死率较其他两组明显增高(P均＜0．01)。

表1 不同预后患者的炎症、凝血指标比较±s)

表1 不同预后患者的炎症、凝血指标比较±s)

注:与存活组比较，*P ＜0．05;与同组入院1 d比较，△P ＜0．05

组别 n CRP(mg/L) FBG(g/L) PT(s) APTT(s)存活组46入院 1 d 119．79 ±68．88 4．47 ±1．27 14．37 ±4．02 33．47 ± 8．53入院 3 d 112．34 ±74．64 4．44 ±1．11 12．67 ±1．94△ 31．04 ± 6．27入院5 d 72．48±46．74△ 4．36±1．27 12．54±1．67△ 29．60± 4．30△入院7 d 65．63±47．39△ 4．14±1．16 12．17±1．42△ 29．77± 4．76△死亡组 26入院1 d 106．29 ±55．41 3．10 ±1．20* 15．01 ±2．19 40．45 ±12．65*入院 3 d 99．59 ±55．54 3．20 ±1．22* 15．90 ±3．70* 39．29 ± 9．00*入院5 d 118．65 ±76．13* 3．23 ±1．47* 16．81 ±3．82＊△ 40．28 ± 9．14*入院7 d 155．21 ±81．73＊△ 3．23 ±1．51* 17．94 ±6．72＊△ 40．97 ±11．06*

表2 不同感染部位患者的炎症、凝血指标及预后比较

3 讨论

脓毒症是由感染引起器官功能损伤的全身炎性反应综合征，可发展为脓毒性休克、MODS。在其致病机制中，炎症—凝血网络的过度激活起着重要作用，炎症反应激活了凝血系统，抗凝血因子消耗，纤溶系统受抑，血液处于高凝状态，微血栓广泛形成，导致微循环障碍和弥漫性血管内凝血(DIC)形成;同时血栓形成中的产物也促进炎症的发展，二者相互影响，导致脓毒症患者多器官功能损害［3］。

本研究共纳入4个炎症、凝血功能指标，其中CRP反映炎症的程度;FBG既是急性期反应蛋白，也是凝血因子;PT反映外源性凝血途径;APTT反映内源性凝血途径。在连续1周的动态监测中，生存组与死亡组的4项指标大部分有统计学差异，其中CRP和PT在入院当天无统计学差异。治疗前后比较，存活组的CRP和PT逐步下降，而死亡组逐步增高，两者在动态曲线上与预后的相关性较好，其中PT的显著性变化在两组中均出现较早(存活组第3天、死亡组第5天)。APTT在存活组中逐步降低，在死亡组中无明显变化，这种动态差异性表明，脓毒症患者随着炎症感染的加重，外源性凝血途径被大量激活，而内源性途径变化不明显。考虑其原因为:感染是患者的致病病因，其病原体及代谢产物(如内、外毒素)引起内皮损伤和组织因子(TF)释放，而TF是外源性凝血途径的启动因子。既往研究证实，早期阻断重症感染患者内源性凝血途径时，对凝血活化并无显著影响［4］。在对DIC动物模型使用组织因子抑制物时可以阻断凝血途径的活化，而抑制Ⅻ因子却无此作用，提示TF引起的外源性凝血途径才是凝血紊乱的主要途径［5］。脓毒症患者CPR和PT同步增加，提示感染加重，凝血途径过度激活。FBG虽同为急性期反应蛋白，但其升高仅2～3倍，在炎症早期FBG可升高，随着病情进展，凝血系统激活后微血栓形成，继发纤溶而导致FBG消耗并下降。本研究显示，FBG在存活组中持续偏高，而在死亡组中并无增高，虽然两组比较无统计学差异，但FBG作为炎症、凝血的双重指标，其下降提示存在纤溶亢进，需警惕DIC发生的风险。

脓毒症患者常存在多部位感染及多重病菌感染，本研究结果显示，不同感染部位患者的CRP和PT比较并无统计学差异，而混合感染患者的APTT显著高于肺部感染和腹腔感染组，病死率也明显升高。CPR和PT与感染部位无关，与感染程度有关;APTT在混合性感染患者中明显增高，提示多部位感染患者其内源性凝血途径被广泛激活。丁欢等［6］研究显示，随着脓毒症的病情进展，机体外源性凝血途径被激活，内源性凝血系统活性随之增强，并且在MODS的发生过程中起重要作用。本研究结果显示，APTT增高提示患者可能存在多部位感染，更易出现微循环障碍，病死率更高。既往研究显示，抑制凝血系统活化可以抑制炎症反应，凝血抑制剂不仅具有抗凝特性，还有一定的抗炎作用［7］。临床上常用低分子肝素进行抗凝治疗，朱建波等［8］研究显示，不同剂量的低分子肝素钠均能改善ALI/ARDS患者的预后，但以5 000 U剂量者疗效最明显。

综上所述，脓毒症患者存在凝血功能紊乱和失控的炎症反应的交叉作用，这是导致器官功能不全的重要病理生理机制。CPR和PT与脓毒症患者的预后相关性较好，PT与感染程度有关，APTT与感染部位的数量有关，混合性感染患者其病死率更高。在抗炎治疗的同时关注抗凝治疗，能打断炎症—凝血功能紊乱的恶性进展，有助于改善患者预后，降低重症感染并发器官功能不全的发生率和病死率。

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［8］朱建波，王爱芹，杜小芳，等．低分子肝素钠对ALI/ARDS患者凝血活化、炎症反应及纤溶抑制的影响［J］．山东医药，2010，50(21):47-49．