潍坊地区孕期女性叶酸利用能力调查

修 霞，牟莹莹，陶华娟，赵金华，连文静

(潍坊市妇幼保健院，山东潍坊261011)

据2001年WHO公布的数据显示，活产新生儿中有3%存在各种先天缺陷，而新生儿死亡约10%由先天畸形导致［1］。此外，孕早期的自然流产和胚胎停育占全部妊娠的10% ～15%［2］，给患儿家庭带来沉重的精神负担。研究表明，体内叶酸缺乏与叶酸代谢和转运相关的基因多态性构成了不良孕产的危险因素，妇女在围受孕期补充叶酸可减少胎儿畸形的发生。本研究调查了潍坊地区2 934例孕期女性的叶酸利用能力，分析叶酸利用能力与不良孕产史的相关性，旨在为围受孕期叶酸补充和风险监测提供指导。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2009年3月～2011年11月我院行叶酸利用能力遗传检测的2 934例孕期女性，年龄19～40岁，均为汉族。其中本次妊娠为胚胎停育或既往有不良孕产史382例(观察组)，包括自然流产或胚胎停育、神经管缺陷(如脊柱裂、无脑儿)、脑积水、染色体异常(如21三体)、先天性心脏病、唇腭裂、消化道畸形、多发畸形、原因不明的智障等;本次妊娠为宫内存活胚胎，既往无不良孕产史2 552例(对照组)。

1．2 方法

1．2．1 检查方法 刮取受试者口腔黏膜的脱落细胞，提取DNA，采用Taqman-MGB技术，对亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因C677T、A1298C和甲硫氨酸合成酶还原酶(MTRR)基因A66G位点的单核苷酸多态性分型进行荧光定量PCR检测。相关仪器、试剂均为美国ABI公司产品。

1．2．2 统计学方法 采用SAS8．2统计软件，组间比较采用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 荧光定量PCR结果 经终点荧光读取，区分样本携带的不同基因型，分别为野生纯合、杂合、突变纯合。经过数据综合，每个样本在MTHFR基因C677T、A1298C位点和MTRR基因A66G位点的分型数据均被获取。

2．2 基因多态性分布情况 将本研究中的MTHFR基因C677T、A1298C及MTRR基因A66G三种基因型的频率与全国参考数据(Hapmap来源的北京市汉族人群频率数据)进行比较，结果见表1。

2．3 叶酸利用能力分析 参考相关文献［3］的Meta分析结果的OR值，根据OR对数可加性原理，基于位点独立性的假设，对多位点的综合风险进行评定，同时依据Colditz等［4］和中国疾病预防控制中心妇幼保健中心妇幼遗传检验项目对叶酸利用能力的研究得出结论，根据 MTHFRC677T、A1298C、MTRR A66G的检测结果将个体叶酸利用能力分为4个等级，风险从低到高为未发现、低度、中度与高度风险。将本研究的数据与全国参考数据(Hapmap来源的北京市汉族人群叶酸利用能力)进行比较，结果见表2。

表1 叶酸利用能力相关基因位点基因型频率

2．4 不良孕产与女性叶酸利用能力的相关性 观察组与对照组的叶酸利用能力总体构成不同，存在统计学差异(χ2=19．47，P ＜0．01)，见表 3。此外，高度风险组与未发现风险组间的相对危险度(RR)为(202/1 175)/(55/777)，即 2．43，表明叶酸利用能力遗传风险等级为高度风险者，其不良孕产的风险较未发现风险组高2倍以上，遗传风险与不良孕产的结局一致。

表2 潍坊地区孕产妇叶酸利用能力遗传风险等级人群分布

表3 不良孕产与叶酸利用能力遗传风险的关系［例(%)］

3 讨论

目前，对于某些不良妊娠结局的确切病因尚不清楚，可能与遗传和环境等多方面因素有关。研究表明，妇女在围受孕期(怀孕前3个月到怀孕早期3个月)补充叶酸可降低胎儿神经管畸形的初发和再发［5］，同时可能降低胎儿染色体异常、唇腭裂、先天性心脏病等出生缺陷的发生率［6］。体内叶酸缺乏与叶酸代谢和运转相关的基因多态性构成了不良妊娠结局的相关危险因素，围受孕期补充叶酸已得到许多国家的重视。但目前对于围受孕期妇女体内叶酸的评价指标、叶酸补充的方式和剂量仍存在争议，对叶酸降低不良妊娠发生率和叶酸补充方案的理论依据也缺乏统一的认识。

3．1 基因多态性与不良妊娠结局 MTHFR是甲硫氨酸—叶酸代谢中的关键酶，其作用是将体内的5，10-亚甲基四氢叶酸还原为5-甲基四氢叶酸，成为体内叶酸的主要活性形式。MTHFR基因突变造成的MTHFR活性降低可使同型半胱氨酸(Hcy)转变为甲硫氨酸的过程出现障碍，造成叶酸水平降低及高同型半胱氨酸血症，妊娠相关疾病包括流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、胎盘早剥、妊娠高血压综合征等。Lissak等［7］报道，MTHFR突变杂合子和纯合子发生反复早期流产的危险性较未突变纯合子分别增加8．75 倍和9．33 倍;李晓梅等［8］研究表明，流产次数与T等位基因频率有关，流产3次以上的患者677T/T基因型、携带T等位基因的C/T、T/T基因型频率均高于流产少于3次的患者，提示反复妊娠失败患者流产次数越多，存在基因突变的机会越大。

MTRR主要的突变类型有 122M(A66G)、S175L、其他一些片段插入缺失和点突变。MTRR参与甲硫氨酸代谢途径。MTRR的基因多态性位点是rs1801394，它是MTRR上的主要突变，引起甲基化维生素缺乏症E型，并经常用来研究与脊柱裂、Down综合征、神经管缺陷、白血病等疾病的关系。

3．2 叶酸代谢障碍与不良妊娠结局 叶酸是B族维生素中的一员，是人体必需的水溶性维生素。叶酸是Hcy代谢的辅助因子，能促进Hcy分解与排出。叶酸缺乏可引起体内Hcy水平升高，影响血管内皮细胞功能，从而引发一系列与供血相关的疾病。研究证实，饮食供应叶酸、维生素B6及维生素B12是降低血浆Hcy水平的有效方法［9］。

叶酸代谢障碍导致与生育健康相关的危害主要有两种形式:①导致Hcy代谢出现障碍，进而引发高同型半胱氨酸血症，血浆Hcy水平升高与胎儿畸形、习惯性流产、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、胎儿生长受限、早产、低体重儿等的发生密切相关。②导致Hcy向甲硫氨酸转化出现障碍，形成低甲硫氨酸血症，引起S-腺苷甲硫氨酸(SAM)水平降低。而SAM是DNA甲基化的最主要供体，其水平降低会抑制DNA甲基转移酶活性和DNA甲基化，引起多种胎儿畸形，如Down综合征、神经管畸形和唇腭裂等。

本研究结果显示，叶酸利用能力遗传风险等级为高度风险者，不良孕产的风险较未发现风险组高2倍以上，遗传风险与不良孕产的结局一致。对孕产结果与叶酸代谢能力等级的相关性分析显示，叶酸利用和代谢能力障碍是不良孕产的重要危险因素，遗传多态性导致叶酸利用能力差，不能从食物中很好地吸收叶酸，所以孕期的叶酸补充应遵循个性化的原则，要根据叶酸利用能力遗传检测结果，对叶酸代谢障碍不同风险等级的人群采取不同干预措施。

3．3 潍坊地区基因多态性与叶酸代谢障碍 资料表明，MTHFR基因677C-T突变频率在不同国家、同一国家不同地区、同一地区不同民族的分布均有统计学差异。于佳梅等［10］对中国5个民族的MTHFR基因多态性进行了研究，结果汉族677T等位基因频率为40%，达斡尔族为45%，认为亚洲人MTHFR基因677C-T突变频率偏高。对1298A-C突变频率的分布研究显示，C等位基因频率在亚洲人为17%～19%，西欧为27% ～36%。1298C等位基因频率在非洲和南美洲的资料较少。对677C-T/1298A-C复合突变的分布研究显示，加拿大人为15%，荷兰人为20%，美国人为7%［11］。

本研究中，潍坊地区孕期女性的MTHFR C677T三种基因型的频率及叶酸利用能力均与全国参考数据相差较大。证实不良妊娠结局患者往往在叶酸的转运和利用能力上存在异常，因此其叶酸增补方案应有别于正常人群，为临床上对高危妇女增加叶酸补充剂量提供了理论依据。

［1］Michael S．Kramer．The epidemiology of adverse pregnancy outcomes:an over-view［J］．Nutr，2003，133(5 Suppl 2):1592S-1596S．

［2］Fignon A，Hamamah S，Delaigue H，et al．Repeated spontaneous abortions:discussion on its etiologies［J］．Contracept Fertil Sex，1995，23(1):50-58．

［3］贺宪民，张群，杨琦，等．亚甲基四氢叶酸还原酶和甲硫氨酸合成酶还原酶基因多态性研究［J］．中国计划生育学杂志，2010，172(1):13-18．

［4］Colditz GA，Atwood KA，Emmons K，et al．Harvard report on cancer prevention［J］．Cancer Causes Control，2000，11(6):477-478．

［5］MRCVitamin Study Research Group．Prevention of neural tube defects:results of the Medical Research Council Vitamin Study［J］．Lancet，1991，338(8760):131-137．

［6］Tamura T，Picciano MF．Folate and human reproduction［J］．Am J Clin Nutr，2006，83(5):993-1016．

［7］Lissak A，Sharon A，Fruchter O，et al．Polymorphism for mutation of cytosine to thymine at location 677 in the methylenetetrahydrofolate reductase gene is associated with recurrent early fetal loss［J］．Am J Obstet Gynecol，1999，181(1):126-130．

［8］李晓梅，许燕雪，江森．亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性与不明原因的重复性自然流产的相关性研究［J］．实用妇产科杂志，2003，19(3):179-180．

［9］Lobo A，Naso A，Arheart K，et al．Reduction of homocysteine levels in coronary artery disease by low dose folic acid combined with vitamins B6 and B12［J］．Am JCardiol，1999．83(6):821-825．

［10］于佳梅，王新春，陈白滨，等．中国5个民族亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性的研究［J］．人类学报，1998，17(3):242-246．

［11］Robien K，Ulrich CM．5，10-Methylenetetrabydmfolate reductase polymorphisms and leukemia risk:a huge minireview［J］．Am J Epidemiol，2003，157(7):571-582． (收稿日期:2012-10-11)