细菌性肝脓肿合并糖尿病与非合并糖尿病患者临床特征的差异性

夏丽芳，荀光，房泽慧，胡楠，邸乐，汪晓霞

（哈尔滨医科大学附属第四医院 内分泌科，黑龙江 哈尔滨 150001）

糖尿病患者常存在非正常的细胞和体液免疫，所以糖尿病患者对感染性疾病具有易感性［1］。细菌性肝脓肿合并糖尿病患者与非合并糖尿病患者之间临床特征的差异尚不清楚，国内相关研究较少。本研究通过分析296例肝脓肿患者的临床资料，了解细菌性肝脓肿合并糖尿病与非合并糖尿病患者临床特征之间存在的差异，以进一步指导临床诊治及护理。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月至2011年1月，哈尔滨医科大学附属第四医院收治的细菌性肝脓肿患者296例，诊断标准为［2］：（1）B超和CT诊断肝脓肿；（2）穿刺抽出脓液；（3）手术引流出脓液；（4）排除结核性或阿米巴肝脓肿。排除标准包括：（1）住院期间由于其他原因造成细菌性肝脓肿患者；（2）阿米巴性肝脓肿患者；（3）合并腹腔脓肿患者；（4）肝脏肿瘤误诊为细菌性肝脓肿患者。按是否合并糖尿病分为两组：（1）合并糖尿病患者（即糖尿病组，符合1999年WHO诊断标准）151例，均为2型糖尿病，其中男90例、女61例，年龄31～86岁，平均（62.5±11.4）岁；（2）未合并糖尿病患者（非糖尿病组）145例，其中男90例、女55例，年龄15～90岁，平均（58.0±16.2）岁。

1.2 方法（1）对两组患者的临床资料（如年龄、性别、合并疾病、脓灶大小等）进行比较。（2）两组患者行血培养及脓液培养，其中糖尿病组行血培养者142例、脓液培养者149例，非糖尿病组行血培养者139例、脓液培养者144例；对两组患者的血液、脓液的病原学组成及细菌培养阳性率进行比较。

1.3 统计学处理 采用SPSS l3.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验、Fisher精确检验，以P＜0.05或P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料的比较 糖尿病组患者的平均年龄为（62.5±11.4）岁，非糖尿病组患者的平均年龄为（58.0±16.2）岁，差异有统计学意义（P＜0.05）；非糖尿病组151例患者中，15.86%的患者合并恶性肿瘤，明显高于糖尿病组的3.97%（P＜0.05）；糖尿病组与非糖尿病组患者中合并心血管疾病的百分比分别为35.67%和20.69%，差异有统计学意义（P＜0.05）；糖尿病组患者中，约13.91%的患者脓肿灶中合并气体产生，而非糖尿病组患者中仅有4.83%，差异有统计学意义（P＜0.05）；在两组患者症状及体征的比较中，仅有右上腹压痛两组间的差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料的比较［n（%）］

2.2 两组患者血培养及脓液培养结果的比较 见表2、3。糖尿病组与非糖尿病组血培养获病原学阳性率分别为66.89%和59.31%，经比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者脓液培养获病原学阳性率分别为90.73%和89.66%，差异无统计学意义（P＞0.05）；在两组患者血培养及脓培养中，肺炎克雷白杆菌是最常见的病原菌。糖尿病组中血培养及脓培养获肺炎克雷白杆菌阳性率较非糖尿病组明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；大肠埃希菌在两组患者血及脓培养中是第二常见病原菌。在脓培养中，非糖尿病组患者阳性率为11.72%，而糖尿病组仅有4.64%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者血培养结果的比较［n（%）］

表3 两组患者脓液培养的结果比较［n（%）］

3 讨论

3.1 临床症状的观察及护理 细菌性肝脓肿合并糖尿病组患者的年龄较非糖尿病组患者的年龄高，这可能与年龄的增长可导致糖尿病发生率增高有关。糖尿病是心血管疾病发生的重要危险因素，这也可能是糖尿病患者常合并心血管疾病的原因。在296例肝脓肿患者中，有10例患者（3.5%）仅以消瘦、呕吐、腹痛或嗜睡为首发症状急诊入院，并无上述三联征，这种非特异的症状常常延误细菌性肝脓肿的诊断和治疗。本次调查的296例患者中，非糖尿病组患者右上腹压痛的发生率明显高于糖尿病组，这可能是由于多数患者通过胆道途径导致感染有关。这类患者常常合并胆道结石或感染，从而继发肝脓肿发生。因此腹痛性质与其原发的胆道疾病相似。值得注意的是，细菌性肝脓肿患者常常伴随全身炎症反应综合征（61.1%），因此要加强病情观察，至少每4～6h测1次体温、脉搏、呼吸、血压，如出现血压下阵.脉搏细速等应及时报告医生，及时抢救。对于体温持续高热者，应及时予乙醇擦浴，冰袋等物理降温，必要时可采用薄荷乙醇浸剂行物理降温；嘱患者多饮水，防止大量出汗致严重脱水。

3.2 病原学培养及护理质控 本研究显示，糖尿病组患者血培养和脓培养肺炎克雷白杆菌阳性率明显高于非糖尿病组，这与先前文献报道相符［3］。这可能是由于糖尿病患者的免疫防御功能降低。高血糖和高血浆渗透压使中性粒细胞和单核吞噬细胞变形，导致趋化、黏附和吞噬功能受损；而且抑制白细胞的趋化活性，使抗体生成减少［4］；同时糖尿病患者血管内膜缺陷，导致肺炎克雷白杆菌血行播散。本研究发现，有气体形成的脓肿灶在糖尿病组较常见。有研究［5］认为，持续的高血糖为细菌的生长提供了良好的环境，病灶周围混合的酸发酵生成CO2导致气体产生。糖尿病组血培养及脓培养获取病原菌阳性率均高于非糖尿病，以脓培养阳性率最高，可达90.73%。而血培养及脓培养均在应用抗生素之前或2d内采集的标本。其中，护士对血标本的正确采集是提高血培养准确性的重要因素。大部护士对成年患者采血量不足，采血培养份数不够。采血时机不合适，血培养应在估计寒战或体温高峰到来之前采集，因为发热时，白细胞通常只需2～12min就能完全通过细胞壁，而细菌的流入与寒战发作通常也需1～2h。成人血培养标本最低量为10ml，否则不易培养出细菌。另外，抽血标本后应充分混匀，以防止提取的标本凝固，将原本较少的细菌包裹，细菌难以生长，导致培养假阴性。

3.3 血糖控制及抗生素治疗的观察与护理 细菌性肝脓肿合并糖尿病的治疗中控制血糖与控制感染并重，因为糖尿病合并急性感染易诱发酮症酸中毒等急性并发症，使高血糖难以控制，同时高血糖又有利于细菌生长，并抑制粒细胞功能导致机体防御感染能力下降，故控制感染与控制血糖是相辅相成的。在临床护理工作中应注意做好以下工作：（1）胰岛素治疗的观察与护理：做好健康教育，消除不科学的认知行为；重视血糖监测，正确注射胰岛素。（2）抗生素治疗的观察和护理：认真询问药物过敏史，做好药物过敏试验；严格遵守给药时间，以维持有效的血药浓度；现配现用，以保持药物的最佳生物利用度；严格三查七对，严密无菌操作，避免交叉感染；用药过程中注意观察患者有无口腔黏膜白斑、腹泻等，若出现上述情况，正确采集标本送检，及时汇报医生。

3.4 健康教育 在患者住院期间及时给患者和家属做好健康教育工作，使其认识到糖尿病长期高血糖是引起感染的主要原因.而且糖尿病还可引发其他多种并发症；教会患者正确的饮食调配及运动的方法，使患者掌握血糖、尿糖检测及胰岛素注射方法，识别低血糖反应和掌握急救措施，以此通过自身的检测和治疗提高生活质量。

［1］Gallcher S，Thomson G，Fraser W D，et al.Neutrophils bactericidal function in diabetes mellitus：Eevidence for association with blood glucose control［J］.Diabet Med，1995，12（10）：916－920.

［2］Kaplan G G，Gregson D B，Laupland K B.Populationbased study of the epidemiology of and the risk factors for pyogenic liver abscess［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2004，2（11）：1032－1038.

［3］Lee H L，Lee H C，Guo H R，et al.Clinical significance and mechanism of gas formation of pyogenic liver abscess due to Klebsiella pneumoniae［J］.J Clin Microbiol，2004，42（6）：2783－2785.

［4］Tan Y M，Chung A Y，Chow P K，et al.An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscesses larger than 5cm［J］.Ann Surg，2005，241（3）：485－490.

［5］蒲霞，肖谦.老年2型糖尿病并发肝脓肿的临床特点［J］.中国抗感染化疗杂志，2005，5（1）：39.