负压伤口治疗时两种填充敷料对伤口床温度和渗液酸碱度的影响

蒋琪霞，朱礼霞，李晓华，彭青，周昕

（南京军区南京总医院 门诊伤口护理中心，江苏 南京 210002）

慢性伤口是指尽管给予正确治疗，但是≥8周仍无愈合期望的伤口［1］。慢性伤口治疗由于时间长、难度大而增加社会和经济负担，从而会引起患者焦虑等一系列心理问题［2］。1997年美国外科医生Morykwas［3］和Argenta［4］改良了负压封闭辅助闭合（vacuum－assisted closure，VAC）技术实施负压伤口治疗（negative pressure wound therapy，NPWT），为慢性伤口治疗开辟了新思路［5］。我们在VAC治疗前期研究中获得了VAC技术治疗慢性伤口能够提高治愈率及缩短愈合时间［6］和两种填充敷料实施负压治疗对血管化和组织增生活性作用相当［7］的结果，但未比较不同填充敷料作用下的伤口床温度（伤口温度和伤口周围皮肤温度）和酸碱度变化。为此，本研究目的是在前期研究基础上，比较实施负压伤口治疗时两种填充敷料对伤口床温度和渗液pH的作用，为优选填充敷料提供依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取2009年10月至2011年3月在南京军区南京总医院门诊伤口护理中心治疗的伤口患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁的各类慢性全层伤口患者，面积≥4cm2或体积≥8cm3；（2）了解 VAC技术治疗原理［8］，自愿参加本研究并签署VAC治疗知情同意书。排除标准：（1）确诊或怀疑恶性肿瘤的伤口；（2）未经治疗的骨髓炎；（3）有大血管或器官暴露的伤口；（4）伤口有瘘管通到胸腔或器官的患者；（5）有焦痂或坏死组织存在未经清创的伤口；（6）患者对填充敷料或密封贴膜过敏。本研究共入组23例，按患者入院时间将其分为A组（n＝12）和B组（n＝11）。两组患者中分别有2例和1例失访，失访的原因为路途远1例、缺乏家庭支持2例。最后符合研究标准的患者共20例，每组10例。患者的一般资料见表1。两组患者均签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料

1.2 方法 本研究为单盲设计，即知情同意书中隐去填充敷料类型介绍，患者和家属对填充敷料内容未知。本研究采用泡沫和纱布敷料作为填充敷料［1，8－11］。A 组为泡沫组（瑞典默尼克公司生产多孔泡沫敷料），B组为纱布组（国内生产标准医用纱布）。治疗前向两组患者详细讲解VAC技术原理、治疗目的、时间及注意事项等，取得患者的知情同意并签署治疗同意书后，采用智能化负压治疗仪（ZL100Smart vacuum pump），按照“十步法”操作流程［12］实施伤口评估、清洗、清创和选择自黏性透明贴膜（Opsite，英国施乐辉公司生产）封闭伤口。治疗压力和治疗模式选择基础和临床研究［1－4］均证明改善血供效果最佳的－125mmHg（1mmHg＝0.133kPa）负压和间断吸引模式，即吸引5min停止2min模式。疗程参照VAC治疗一致性文件［1，8］建议，结合 VAC治疗急性和慢性伤口的系统评价［9］及我们在VAC技术治疗53例慢性伤口中总结的经验［13］，采取每日门诊治疗4h，连续治疗2～3周。

1.3 监测指标（1）伤口床温度，即伤口温度及周围皮肤温度的测量。据 Malmsjö等［14］报道，VAC治疗能够改善伤口及其周围2.5cm范围内出血以及30～33℃的伤口温度有利于组织生长的观点［15］，本研究采用红外线测温仪（型号CEMDT－8811，粤制03000166号）于每次VAC治疗前揭开敷料后和VAC治疗4h后在伤口中心点测量伤口温度、停顿3s取其读数；距离伤口周围12点、3点、6点、9点钟2.5cm处［14］测量周围皮肤温度，每点停顿3s取其读数计算平均值；连续检测2～3周。（2）渗液酸碱度测量。渗液pH早在1988年就被认为可监测植皮是否存活的一个 指标［16］，后有研究［17］报告，弱酸性环境有利于愈合，碱性环境有利于细菌生长繁殖而影响愈合，但临床缺乏监测渗液pH的工具和方法。我们在前期研究中采用pH广泛试纸与动脉血气分析仪测量伤口渗液pH。结果显示，pH试纸法可作为一种简便可行的测量方法［18］。因此，本研究中采用了试纸法（上海试剂三厂生产的B－广泛试纸）于每次VAC治疗前揭开敷料后和VAC治疗4h后在伤口中心点蘸取伤口渗液5s显色后与指示卡进行对比取值［18］，连续检测2～3周。（3）两组患者治疗3周后的平均伤口缩小率、治愈率及愈合时间。治愈率（%）＝治愈人数／总人数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，计数资料以百分率表示，并采用χ2检验；计量资料以表示，两组正态分布均数采用配对t检验；两组各时间点均数采用两因素多水平重复测量方差分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者实施负压伤口治疗前后伤口床温度的比较 采用两因素多水平重复测量方差分析，敷料干预主效应：两种填充敷料实施VAC治疗前后4个时间点的伤口温度和伤口周围皮肤温度的差异均无统计学意义（F ＝0.054，P ＝0.818；F＝0.081，P＝0.780）。治疗时间主效应：VAC治疗前后21d内4个时间点伤口温度差异有统计学意义（F＝2.980，P＝0.039）；但伤口周围皮肤温度的差异无统计学意义（F＝2.269，P＝0.091）。敷料干预和VAC治疗时间交互效应：实施VAC治疗前后4个时间点，采用两种填充敷料的患者伤口温度和伤口周围皮肤温度的差异均无统计学意义（F＝0.358，P＝0.784；F＝0.240，P＝0.868，表2）。

表2 两组患者实施负压伤口治疗前后伤口床温度的比较（n＝20，，t／℃）

表2 两组患者实施负压伤口治疗前后伤口床温度的比较（n＝20，，t／℃）

组 别伤口温度VAC治疗前 VAC治疗7dVAC治疗14dVAC治疗21d周围皮肤温度VAC治疗前 VAC治疗7dVAC治疗14dVAC治疗21d A 组（n＝10） 33.20±1.9334.10±1.1034.00±1.3334.50±0.85 33.10±1.2934.10±1.1034.50±0.8534.70±1.25 B组（n＝10） 32.70±1.4234.20±1.0334.40±1.0834.50±1.43 33.30±1.3434.00±1.0534.90±0.8834.50±1.18

2.2 两组患者实施负压伤口治疗前后伤口渗液pH的比较 以VAC治疗前和后7、14、21dVAC治疗后为比较时点，比较采用不同填充敷料的患者伤口渗液的pH。采用两因素多水平重复测量方差分析。敷料干预主效应：实施VAC治疗前后，两组患者伤口渗液的pH变化差异无统计学意义（F＝1.097，P＝0.309）。治疗时间主效应：VAC治疗前后21d内4个时间点，两组患者伤口渗液pH变化差异也无统计学意义（F＝2.455，P＝0.073）。敷料干预和VAC治疗时间交互效应：实施VAC治疗前后4个时间点，两组患者伤口渗液的pH变化差异无统计学意义（F＝0.817，P＝0.490，表3）。

表3 两组患者实施负压伤口治疗前后伤口渗液pH的比较（n＝20，）

表3 两组患者实施负压伤口治疗前后伤口渗液pH的比较（n＝20，）

组 别 VAC治疗前 VAC治疗7d VAC治疗14d VAC治疗21d A组（n＝10） 7.57±0.67 7.55±0.44 7.55±0.28 7.37±0.38 B组（n＝10） 7.65±0.41 7.25±0.35 7.20±0.42 7.15±0.41

2.3 两组患者治疗3周后的伤口缩小率、转归情况及愈合时间 20例患者完成了3周的VAC技术观察性治疗。3周内泡沫组和纱布组平均伤口缩小率差异无统计学意义［（35.38±22.86）%vs（44.35±20.43）%，t＝0.925，P＝0.367］。3周后，泡沫组3例患者转外科手术闭合处理，7例在伤口护理中心继续采用湿性愈合技术（moist wound healing，MWH）［19］治愈，治愈率为100%；纱布组1例转外科手术闭合处理，1例在治疗5周后因呼吸衰竭加重死亡，8例采用MWH治愈，治愈率为90%，两组患者在伤口治愈率上的差异无统计学意义（χ2＝1.169，P＝0.655）。伤口平均愈合时间，泡沫组和纱布组分别为（81.80±46.47）d和（93.10±47.82）d，差异无统计学意义（t＝0.536，P＝0.599）。

3 讨论

如何启动或激活组织修复细胞增殖活动，促使伤口的被动愈合过程向主动调控方向转化，是创伤修复研究的主要目的之一［15］。VAC治疗通过其智能化控制的负压治疗仪和连接管道及其伤口局部填充敷料和封闭薄膜形成一个密闭系统，以设定压力值和工作模式在伤口处产生负压［1－3］，可以充分引流渗液、改善伤口床血供、通过增加血流及乳酸的形成营造有益于组织生长的微环境（湿度湿润、低氧或相对缺氧的微酸环境和理想愈合的伤口温度）、促进血管化形成和组织增生活性，从而有利于慢性伤口的愈合［19］。本研究是在前期研究获得有效结果［6－7，12－13，18］的基础上、从分析 VAC 技术治疗机制和作用［19］着手，根据现有的循证证据［1，8－10，14］设计泡沫和纱布作为常用的两种填充敷料，采用重复测量方法对治疗过程中的伤口床温度和渗液pH进行客观性反复测量，期望得到实用和有益的结果，有助于新技术的正确执行和推广应用。

3.1 VAC治疗中两种填充敷料对伤口床温度的作用分析 20例研究结果显示，两组VAC治疗后伤口和周围皮肤温度均较治疗前提高，维持在32～34℃，稍高于有利于肉芽生长的理想温度（30～33℃）［15］。但两组伤口及其周围皮肤温度的差异均无统计学意义（均P＞0.05），结合两组的伤口缩小率和治愈率及愈合时间相近（均P＞0.05），可以认为VAC治疗中两种填充敷料对伤口温度和周围皮肤温度作用相似。从治疗时间主效应分析，两组随着VAC治疗时间增加伤口温度均有升高趋势（P＜0.05）。分析此结果可能与下列机制有关：（1）负压吸除局部渗液和代谢废物（如组胺类），可降低组织炎性反应及其水肿；同时通过其机械性牵拉使组织产生微观和宏观形变［10－11］，也有利于减轻水肿从而有助于血流灌注［14］。（2）负压作用可扩张毛细血管和使闭塞的血管重新开放，从而改善局部血流［11］。（3）负压治疗时需用薄膜敷料封闭伤口，有利于防止温度散失而更有助于提高局部温度［19］。本研究所用红外线测温仪所得出的伤口温度变化结果与Malmsjö等［14］采用血流测量仪直接测得的结果基本一致，即VAC治疗能够改善伤口边缘微血管血流从而提高伤口温度，并以VAC治疗一周后伤口温度升高最明显。本研究两组患者VAC治疗后周围皮肤温度虽然也有增加，但差异无统计学意义（P＞0.05），此结果与Malmsjö等［20］的距伤口边缘2.5cm处血流速度明显提高、皮肤温度升高的结果稍有不同。分析原因可能与选择伤口不同有关。我们在预实验中发现采用多普勒超声仪仅能测量皮肤血流，无法测量伤口及其边缘血流。由此我们认为，在当前缺乏精确测量伤口血流仪器的情况下，采用非接触式红外线测温仪动态监测伤口及其周围温度变化以推测伤口血流改善的方法，是一种可行的客观测量方法。但尚需扩大样本量进行测量准确性的效果评价。

3.2 VAC治疗中两种填充敷料对伤口渗液pH的作用分析 已有研究［15－16］证明，弱酸性的伤口渗液pH有利于抑菌和刺激肉芽组织增殖而促进愈合，并可作为植皮是否存活的一个指标［17］。本研究结果表明，在实施VAC治疗后3周内，两组患者伤口渗液的pH均有下降，但差异无统计学意义（均P＞0.05）。治疗时间主效应分析，VAC治疗后21d内，每周所测得的伤口渗液pH值虽有下降但差异也无统计学意义（均P＞0.05），结合两组伤口缩小率和治愈率及其愈合时间相近（均P＞0.05）的结果，可以初步认为VAC治疗中两种填充敷料对伤口渗液的pH作用相当。但由于样本量偏少，需要增大样本量继续研究以获得确切的结果。根据本研究结果，我们认为泡沫敷料和纱布敷料均可作为VAC治疗的填充敷料，如果考虑成本效益因素，现阶段国产医用纱布更经济实用。本研究在门诊伤口护理中心就诊的慢性伤口患者中进行，由于治疗前伤口持续时间长（≥8周）、基础病复杂和患者的家庭支持状况和空间距离等原因，因此符合条件并完成疗程的样本量偏小，无法设更多的对照组，得出的结果有一定的局限性。今后在条件许可时可扩大样本量进一步比较国产纱布和进口纱布、国产泡沫和进口泡沫在VAC技术治疗中的作用。

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