艾灸治疗中风抑郁的临床系统评价

吕晓琳,孙忠人,张秦宏,杜薇



艾灸治疗中风抑郁的临床系统评价

吕晓琳,孙忠人,张秦宏,杜薇

(黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040)

评价艾灸治疗中风抑郁的临床疗效。通过电子检索CNKI、万方、维普、PUBMED等数据库,共检索文献157篇,最终有5篇文献符合纳入标准,运用CLEAR NPT评价系统对其进行质量评估。对纳入的5篇文献(417例患者)中分析得出艾灸疗法对中风抑郁具有明确的治疗作用且安全性较高。艾灸在治疗中风抑郁方面具有显著的临床疗效,但纳入文献整体质量较差,今后仍需更多高质量的随机对照试验来证实艾灸治疗本病的临床疗效。

灸法;抑郁症;脑卒中;随机对照;系统评价

中风抑郁属于中风常见的并发症之一,主要临床表现为情绪低落、消沉、沮丧悲观,对康复不主动配合,对疾病缺乏恢复的信心,并伴有焦虑、心烦、失眠、易激怒等[1]。个别患者有癔病倾向,自杀念头。中风抑郁属中医学“郁证”范畴。随着医学的发展,非药物疗法逐步得到了认可,针灸、推拿等物理疗法在脑卒中的康复过程中发挥着越来越重要的作用。其中艾灸疗法因形式多样、安全性高、副反应小、价格低廉更易于被患者接受。艾灸[2]是以艾绒或药物为主要灸材,点燃后或隔物或悬空置于腧穴或病变部位,进行烧灼和熏熨,借其温热刺激及药物作用,温通气血,扶正祛邪,以防治疾病的一种外治方法。近年来,艾灸治疗中风抑郁在临床得到广泛应用,研究报道越来越多,但其疗效是否确切尚未可知。因此有必要对其疗效进行全面评价,为艾灸治疗中风抑郁提供可靠的临床依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究为随机对照试验(RCT)或半随机对照试验,语言不限;②疾病诊断标准[3]符合第四届脑血管病会议修订的诊断标准,并经CT或MR证实排除其它中枢神经系统疾患,神经功能缺损程度评分根据1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的 《中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量(1995)》、《日常生活能力量表(Barthel指数)》进行评定;③抑郁证诊断与疗效评定采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分,患者意识清楚,无智力障碍,能正常交流并完成抑郁量表的评定;④治疗组使用艾灸作为主要干预手段;⑤在没有高质量的研究前提下谨慎纳入低质量的研究。

1.1.2 排除标准

①非随机对照试验,如文献综述,理论探讨,动物实验等;②重复临床试验;③伴随其他精神障碍如精神分裂症双相情感障碍等;③伴有其他器质性病变的患者,如恶性肿瘤、肾衰竭等。

1.2 资料来源

计算机检索PUBMED(1989—2011)、CNKI(1989—2011)、维普科技期刊(VIP 1989—2011)和万方医药期刊(WF 1989—2011)。中文检索词为“艾灸”、“中风抑郁”、“随机对照”、“系统评价”;英文检索词为“moxibustion”、“post stroke depression”、“randomized controlled trail”、“systematic review ”。

1.3 评价方法

1.3.1 资料提取

两位研究人员通过分别阅读标题和摘要,初步排除明显不符合纳入标准的文献。对可能符合标准的文献在阅读全文后,确定是否符合纳入标准。两位研究者交叉核对纳入结果,对有分歧文献由第三位研究人员决定其是否纳入。筛选过程见图1。

图1 筛选过程流程图

1.3.2 质量评价

本研究采用CLEAR NPT[4]系统评价方法评价纳入的文献。①分组是否遵循完全随机对照原则;②各组是否应用了分配隐藏原则;③对患者是否采用了盲法;④进行疗效评价时是否采用了盲法;⑤各组其他干预措施是否一致;⑥是否交待基线的可比性;⑦是否做了意向性治疗分析。从以上各方面对文献质量进行评估,若文献中对于以上某个原则没有明确说明,将被视为“不清楚”,不得分。CLEAR NPT评价得分≥5分者质量为优,得分≤4分者质量为较差。评估结果见表1。

2 结果

2.1 检索结果

依据资料收集和检索策略,共检索相关文献157篇。经阅读标题、摘要及全文,共有5篇(417例)随机对照试验符合纳入标准。在纳入的5篇文献中,邢坤[5]与万国强等[6]分别采用艾灸与热敏灸方法均与西药百忧解对比治疗中风抑郁疗效。而骆彤等[7,9]分别运用艾灸、针刺和心理辅导不同措施探讨中风抑郁的治疗情况。雷丽芳等[8]对艾灸四花穴配合情志调护治疗早期中风抑郁临床进行探讨。纳入研究特征见表2。

表1 纳入文献在CLEAR NPT系统中评价情况

注:A为分组是否完全遵循随机对照原则;B为各组是否应用了分配隐藏原则;C为对患者是否采用了盲法;D为进行疗效评价时是否采用了盲法;E为各组其他干预措施是否一致;F为基线比较;G为是否做了意向性治疗分析

表2 纳入研究特征

注:情志调护分为①以情胜情法;②诉说疏泄法;③借情移情法;④安神静志法。至少坚持 1个月

邢坤[5]将背俞穴的传统研究与现代医学相结合,将古籍中“五脏六腑之精气输注于体表的部位”说法与现代医学中脊神经节段分布理论相联系,用艾灸的方法调整了患者体内的阴阳平衡,脏腑的偏盛偏衰;用艾灸刺激了患者局部组织代谢,调整了内脏的功能,改善了患者中风抑郁的情况。

万国强等[6]采用HAMD抑郁量表与神经功能缺损评分来评定热敏灸治疗中风抑郁症疗效。经过4星期治疗,两组抑郁程度评分、神经功能康复情况比较,观察组总有效率均高于对照组。两组治疗前后HAMD积分比较,差异均具有统计学意义(＜0.01),说明热敏灸治疗对患者抑郁程度改变比药物显著。经过4星期治疗,两组患者MESSS量表评分比较,差异具有统计学意义(＜0.05),提示热敏灸对患者神经功能康复有疗效。

雷丽芳等[8]探讨了在中风早期将艾灸四花穴与情志调护相结合的方法对轻度抑郁进行治疗。艾灸四花穴与情志调护对卒中后患者进行早期心理干预后,其观察组抑郁评分改善明显优于对照组,在治疗结束后,观察组轻度、中度、重度抑郁发生率均低于对照组,这一研究表明艾灸四花穴与情志调护能很好地改善卒中患者的心理状态,预防PSD的发生或防止患者抑郁情绪的进一步发展,做到“未病先防”及“既病防变”,对预防卒中后患者的复发、做好二级预防有重要作用。

骆彤等[9]在研究艾灸治疗中风抑郁的临床疗效过程中先将艾灸与心理辅导做比较,文献中有明确的诊断、纳入、排除标准与疗效评定指标。研究中明确提出单盲的观察方法。骆彤[7]又将艾灸与针刺做对比,研究结果表明针刺、艾灸治疗后脑血管血流改变及抑郁症总疗效无显著差异,但抑郁评分、神经功能缺损程度评分、日常生活能力量表评分均显示针刺与艾灸治疗有显著性差异,艾灸治疗相对有优势。

2.2 文献质量评价

①随机方法,1篇[6]采用随机数字表,余文献未明确描述。②分配隐藏原则,在开放或单盲的试验中由于研究者知道患者真正接受何种治疗,因此随机化隐藏不严会对疗效观察和处理产生偏倚。但此纳5篇文献均不清楚。③盲法,1篇[9]采用单盲观察方法,其余各篇未提及。④基线比较[10],如两组间基线比较差别较大,可视为两组资料间缺乏可比性,其研究结果也就不宜相比。5篇文献都具有基线比较。⑤意向性分析,研究中如有病例退出、失访、脱落,应做无效处理,可避免夸大疗效。1篇[8]描述随访。文献评估结果为2篇为4分,3篇为3分,分数较低,文献整体质量不高。

3 讨论

本研究共纳入5篇文献,417例患者。评价中发现艾灸、热敏灸等不同灸法及不同部位在治疗中风抑郁时在改变血流变异常、对脑血管的保护等方面均得到了肯定。艾灸对于中风的早期介入可降低其发病率和改善患者精神状态。在治疗过程中,对安全性监测和评估,笔者发现艾灸不安全反应发生概率较低。

艾灸疗法虽在疗效上得到肯定,但CLEAR NPT系统评价得分较低,分析有以下几个方面的原因。①样本量小。纳入研究均为中文文献且数量偏少,样本量小会从整体上影响治疗效果的评定,降低研究的可靠程度。②随机方法与盲法阐述不明确。随机化原则是临床科研的重要方法和基本原则之一,很多文献中虽提及“随机”二字,却未具体说明何种随机方法,降低了文章质量。临床试验中盲法的使用被看作是评价试验质量的重要标准之一。盲法分为单盲、双盲和三盲。国外一般采用双盲。但由于艾灸的自身特点,盲法很少被采用进行临床对照试验观察,这也是导致很多国内文献评分较低的重要原因。③试验设计不完善。很多试验在设计和执行过程中不够严密,缺乏对不良反应和安全性的监测。临床治疗过程中,艾灸的刺激量,刺激时间,穴位选择没有统一标准。④失访随访病例的记录与分析。作为判定防治性研究结果的真实性[11],要求未完成规定治疗中途丢失的病例不应超过总观察例数的10%,一旦患者失访或退出超过20%,则结果很可能失去真实性,临床意义及价值将受到严重影响,甚至变得毫无意义。由于脑卒中后功能恢复需要时间,所以疗效评定应至少随访3个月以上[12],最好是6个月以上,这样才能更好判定艾灸疗法治疗中风抑郁的长期疗效。

综上所述,艾灸的疗效在临床中逐步得到认可,但鉴于研究水平及文献质量较低,使得艾灸发展受到了限制。今后,我们应致力于提高文献质量,开展大样本、多中心研究的工作中。明确随机分组方法,做好分配隐藏,尽量采用盲法进行观察和评定。对患者进行随访,保证疗效评价的客观性和科学性。进一步对艾灸规范化的操作标准进行商榷,才能更好地将艾灸应用于临床,为中风后抑郁的治疗提供更有力的依据。

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[2] 陆寿康.刺法灸法学[M].北京:中国中医药出版社,2003:87.

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Systematic Review of Clinical Moxibustion Treatment for Post-stroke Depression

-,-,-,.

,150040,

To evaluate the clinical efficacy of moxibustion in treating post-stroke depression.Searches of CNKI, Wanfang, VIP and PubMed databases retrieved 157 pieces of literature. Finally, 5 pieces of literature met the inclusion criteria and were qualitatively assessed using CLEAR NPT.Analysis of 5 included pieces of literature showed that moxibustion therapy had a definite effect on post-stroke depression with higher safety margin.

Moxibustion; Depression; Cerebral stroke, Random control; Systematic review;

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.11.954

1005-0957(2013)11-0954-03

黑龙江中医药大学“优秀创新人才支持计划”科研项目(2012 RCL01)

2013-07-09

吕晓琳(1986 - ),女,2011级硕士生

孙忠人(1960 - ),男,教授,E-mail:szr006@163.com