关于“分组PBL”在腰椎间盘突出症单病种临床教学中的应用分析

樊远志,吴耀持



关于“分组PBL”在腰椎间盘突出症单病种临床教学中的应用分析

樊远志,吴耀持

(上海交通大学附属第六人民医院,上海 200233)

探讨“分组PBL”带教模式在腰椎间盘突出症单病种教学中的应用。将实习同学进行“门诊部”和“住院部”分阶段学习,以小组为单位,选择腰椎间盘突出症患者作为单病种示教模型进行PBL带教,并与传统实习带教方法进行比较。“分组PBL”提高了单病种学习效率,保证了针灸推拿教学计划的实施,增强了科室对同学工作和学习的管理,提高了同学的临床工作能力和学习能力。“分组PBL”与传统师生“一对一”教学方法比较有较大的优越性,更符合临床教学实际。

针灸;针灸教学;椎间盘移位,腰椎;分组PBL

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是目前临床常见病、多发病,在骨科、伤科、针推科以及康复科等门诊患者疾病中都占有很大比重。临床调查显示该类患者年龄大多在35～60岁。LDH患者根据腰椎间盘突出的不同分期,存在轻重缓急之分,因此不同发病阶段的患者在治疗上有很大区别。由于LDH属运动神经系统疾病,因此本病的临床表现和诊治情况与其他疾病存在一定特殊性。

临床实习是医学生从课堂走向实践的重要环节,它既标志着学生时代的结束,也开启了临床实践的新大门。如何把书本知识转化为技术操作,如何规范地进行疾病诊治,这是老师和同学共同面对的问题。以问题为导向的教学方法（problem-based learning, PBL）是目前国际上较流行的一种教学方法。我科根据自身组织结构特点,在对针推伤本科同学进行临床带教的基础上,通过前期课题建设,总结出一套行之有效的教学方法,并将该“分组PBL”带教模式应用于LDH的教学中,现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

将在上海交通大学附属第六人民医院针推伤科实习的针灸推拿学专业本科同学为研究对象,按入科时间分为“传统带教组”和“分组PBL”组。两组同学均同级同班,理论课授课均由同一批教师完成,具有可比性。

1.2 分组介绍

1.2.1 传统带教组

2008年以前我科实行带教老师与同学“一对一”传统带教模式,每批次同学4～6人,实习8星期。同学在实习的全过程由科室指定带教老师进行带教、考核及评定。同学在科室期间的学习大纲和内容计划,由上海中医药大学针推学院及教务处安排,针推伤科教学组根据此计划有重点地实施临床带教任务。

1.2.2 分组PBL组

2008年以后我科实行分组PBL带教模式,每批同学4～6人,实习8星期。入科后分成“门诊部”和“住院部”两组,每组在各部实习4星期,期满后两组调换岗位。“门诊部”和“住院部”有各自带教教师小组,并以“组”为单位,由年资较高的医生担任组长,统一管理该组同学在本部的实习全程。各部实习期满后进行本部的技能和综合评定。

1.2.3 带教小组职能

我科带教小组分成“门诊部”和“住院部”,各组医生3～4人,组长1人,针推伤科带教由高、中、初级职称医生组成。带教老师负责落实学习计划,带教组长负责制定教学计划,对学习质量和思想品德进行督查,同时调整实习岗位及协调各部门日常工作等。同学们在各部最后1星期,由组长协同带教老师以及其他成员,统一对同学进行理论知识、专业技能、综合能力以及思想品德的考核。

1.3 关于LDH“分组PBL”具体方法

1.3.1 “门诊部”学习方案

按照“观诊-助诊-探究问题-小组讨论-试诊-总结-应诊”的七段式教学模式,具体教学过程如下。①准备阶段,即首先建立基本的小组管理模式,同学设组长1人,负责组织和联络工作,同学不跟随指定带教实习,而是安排在具体诊室实习,每星期有6 d工作日(诊室医生每星期有具体的作息时间表)。上岗前带教组长将对首次入科的同学集中进行约2课时的LDH理论知识及相关内容培训(包括所在医院科室的规章制度和岗位责任及医务人员的职业道德、医疗环境和医疗安全、患者隐私权、医患沟通、首诊负责制、转诊制度、消毒隔离、对同学的中医针灸知识掌握的要求等),使同学对临床实习尤其是LDH有充分了解和必要的心理准备。强调带教医生只能作为指导者、同学榜样的角色,只起监控、鼓励和调控的作用,为PBL模式临床带教的顺利实施打下扎实的基础。②观诊,即每位同学跟随本组1～2位带教老师学习。在第1星期该同学主要进行观察带教老师的工作为主(包括接诊和问诊、病史的书写、治疗手法的操作等),同学应重点观察LDH患者的诊治过程。③助诊,即在第2星期,该同学除了观察外,还要逐步进行协助LDH诊疗工作,例如在老师的指导下书写病例,取针灸和拔火罐等基础工作。④探究问题-小组讨论,即在观诊和助诊期间,同学需根据实习中观察到LDH患者的病情和门诊治疗情况,提出相关问题,之后同学小组长汇总各成员问题,并组织同学对所提问题进行教科书查阅和资料检索,围绕所选题目认真思考并记录。时间控制在2 d内,在此阶段要求同学做好笔记,笔记内容包括问题答案提纲和心得。在问题讨论会上,小组同学在带教老师的监督下,对各自查阅到的资料进行汇报交流,经过多次讨论和总结,归纳出几种解决问题的方法,最终得出正确的答案。带教医生要在此过程中对小组讨论发生的偏差进行校正,引导到正确的方向上。⑤试诊,即在第3星期,该同学在带教老师陪同指导下,对LDH患者进行半独立应诊工作,例如接诊和问诊、病史的书写、中医学的望闻问切和西医学的体检、安全性高的治疗手法的操作等。⑥应诊,即在第4星期,带教老师有选择地让同学独立应诊LDH患者,并完成全部的门诊医疗流程,由带教老师点评。在试诊和应诊阶段,将组织2～3次LDH问题讨论会,流程和方法同上。在本阶段,带教组老师将根据教学计划、实习进度以及存在问题,有针对性地准备相关问题向同学提问,同学要对所提问题进行查阅和检索。⑦总结,即带教医生根据同学们在门诊工作的实际表现,给予评价及指导意见。

1.3.2 “住院部”学习方案

按照“提出问题-查房及治疗-探究问题-小组讨论-总结”的五段式教学模式,具体教学过程如下。①准备阶段,即首先建立基本的小组管理模式,同学设组长1人,负责组织和联络工作,同学不跟随指定带教实习,而是安排给带教小组管理,每星期有6 d工作日。同学在教师的安排下,进行查房、收患者、病案书写,即一个同学同时参与管理多个带教的住院患者。在开始教学前对每组同学进行约2课时的LDH理论知识及相关内容培训(包括所在医院科室的规章制度和岗位责任及医务人员的职业道德、医疗环境和医疗安全、患者隐私权、医患沟通、查房及巡房制度、交班制度、三级查房制度、消毒隔离、对同学的中医针灸知识掌握的要求等),使同学对病房临床实习有充分了解和必要的心理准备,强调了带教医生只能作为指导者、同学榜样的角色,只起监控、鼓励和调控的作用,为顺利实施打下扎实的基础。②提出问题,即根据医院科室实际工作需要,计划将上午查房、针灸推拿治疗和下午病例讨论作为教学的主要板块。按循序渐进和理论联系实际的原则进行,每星期1～2次的教学查房。查房后,同学首先应根据所管理LDH患者的病情及进展情况,确定要讨论的问题。每个小组可根据小组成员的兴趣和意见选择自己要研究的问题。例如LDH疾病的鉴别诊断是否存在不确定性,LDH急性期如何进行中医针灸推拿治疗等。③中医治疗,即在对LDH患者进行中医康复治疗时,除医生和患者、同学和患者进行交流外,同学和带教医生之间进行交流。带教老师应手把手教同学练习,循序渐进。④探究问题阶段,即在问题提出后,同学应及时钻研教材、搜集资料、查阅文献,紧紧围绕所选题目认真思考并记录。时间控制在2 d内。在此阶段要求同学做好笔记,笔记内容不仅要有自学过程的记录,还须将自学时的感受心得简要记录下来。⑤小组交流讨论,即在每星期1次的病例讨论会上,小组成员在带教医生的监督下,对各自查阅到的资料进行汇报交流,小组成员经过多次讨论和总结,归纳出几种解决问题的方法,最终得出正确的答案。带教医生要在此过程中对小组讨论发生的偏差进行校正,引导到正确的方向上。⑥小结,即带教医生根据同学们的讨论结果,分析难点,归纳重点,找出偏差或不足,在充分肯定同学的探索精神和取得成绩的基础上,客观地对讨论结果给予评价。同学除认真地听讲评外,仍然可以提出疑问。⑦出科考核,即同学在本科室实习期满后,进行试卷和技能操作考试。

1.4 统计学方法

所有数据经SPSS14.0软件处理,计量资料用检验,计数资料用卡方检验。

2 结果

通过对同学进行LDH诊疗规范考试,包括理论、临床技能、综合能力3部分,各占30分、30分和40分。理论由选择题、填空题和简答题组成,均为实习过程中应掌握的LDH基本知识;临床技能包括LDH查体、中医康复治疗操作、药物治疗方案、病案书写等。综合能力则对同学表达能力、沟通能力、日常工作态度等进行评价。

由表1可见,分组PBL带教组出科考成绩(理论、临床技能、综合能力、总分)与传统带教组比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。

表1 两组出科考成绩比较 (n=50)(±s,分)

注:与传统带教组比较1)＜0.05

此外,笔者对分组PBL组同学进行了问卷调查,以了解同学对教学中运用PBL教学法的评价。结果100%的同学基本同意或完全同意采用PBL教学模式,并希望能够在其他学科中采用本教学法。

3 讨论

3.1 LDH作为单病种教学研究的可行性

腰椎间盘突出症是骨伤科的常见病、多发病,发病率占椎管疾病的第1位[1]。国内外目前对本病的病因机理以及诊断治疗等方面的研究已进入到生物力学和基因阶段。中医学对本病的认识历史悠久,尤其是针灸推拿特色疗法,在治疗LDH早中期、缓解期以及手术后期的康复方面具有重要优势。目前在各国传统医学和西方医学交叉结合的大环境下,国内各级医院对LDH的治疗也采取了多种方案[2-7]。因此,选用LDH作为单病种临床教学模型,具有广阔的群众基础和病员,患者对中医康复治疗的认可程度比较高,便于开展临床教学。同时对广大医学生,尤其是针推伤专业的学生,具有更好的操作前提和实践空间。

上海交通大学附属第六人民医院针推伤科,是国家中医药管理局中医治疗LDH特色科室,作为上海交通大学医学院、上海中医药大学针灸推拿学院、上海国际针灸培训中心的教学基地,承担起课堂教学和临床带教任务,1998年和2003年先后合作成立了法国马赛中医学院和爱尔兰上海针灸学院,每年定期派遣教师前往马赛、苏黎世、米兰和都柏林用英语和法语授课,并安排同学来华临床实习,至今已培养同学数百名。同时上海市第六人民医院有足够的图书资料、网络资源等学习资源;我科有装备先进的多媒体教室,这些硬件和软件设施特别是广大教师的积极参与充分保证了PBL教学在我系的顺利开展。同时我科针灸学被评为上海交通大学医学院本科教育精品课程。上海中医药大学及其附属医院也同我科有多项教学及科研交流合作,为研究提供多方面技术支持。

3.2 存在问题

通过观察发现,在实际PBL教学过程中,主要存在以下问题。①多数同学基础知识不够扎实。主要表现在一些基本和重要的医学知识点或者常识没有很好掌握。例如解剖学中脊神经的分布及区域功能特点。再例如中医辨证分型中气滞血瘀型和肝肾亏虚型的证候特点和舌脉表现。②同学们从理论知识联系到具体疾病的诊疗应用层面不够灵活。例如LDH的诊断标准以及鉴别诊断有明确界限,从症状、体征和影像学检查等方面能够区分开,而同学们很多时候抓不住要点,不会全面分析问题,没有从感官认识中获得通俗易懂的医学信息。③同学们没能很好地安排学习计划和阶段性目标。主要表现在多数同学学习的整体观和时间观不强,往往人生理想很高很远,而如何规划人生目标,如何让理想分阶段实现,却没能加以应对和完善。④对相关科研工作不够了解。主要表现在查阅文献水平和对相关疾病前沿和动态了解程度不高,尤其是对科研的基本认识不充足。多数同学没能认识到科研在医学中的重要作用,以及医学需要科研支撑的必然性。以至于在今后择业以及考研方向选择上存在盲目性。⑤自学能力有待提高。多数同学缺乏寻找问题和否定权威的习惯和勇气。⑥不会快乐学习。主要表现在把学习考试当成压力和负担,没能从兴趣出发参与其中,这样对心智同样会产生负面和消极作用。

在教师方面,同样也存在以下问题。①教师间关于如何开展教学工作的交流联系有待加强,例如在临床工作之余,可适当对业务及遇到问题进行及时沟通。②教学研讨会有待增加,可定期举办科内业务研讨会,对教学工作进行评估,找出问题,及时整改修正。③教师对同学的关心有待提高,带教老师应增加对实习同学多方面的了解沟通,帮助引导同学积极努力的完成学业。④教师的教学水平需要完善。教学是一门艺术,我科临床医生还需在方式方法上增加更多互动,以提高同学的兴趣和热情。⑤教师的知识面和含量需要不断“充电”。

3.3 对策与展望

目前PBL教学方法已成为国际上流行的一种医学教学方法,也逐渐成为我国中医学教育模式改革的方向[8]。“以问题为基础”[9]教学法与传统的“以授课为基础”[10]医学教育模式相比,在设计理念、实施方式、评估体系、实际效果等方面均有着根本区别。临床实习和教学是师生互动相互引导的过程,“一对一”的教学模式存在教学方法单一、形式单调、同学学习面窄等缺点,而“分组PBL”模式将同学作为整体进行培养,是教师“组”对学生“组”的教学模式,整体多元化学习,既强化了教师之间的沟通,也开阔了同学的眼界。我科通过多年积累探索,在不断改进和完善传统教学方法上,学习借鉴了“PBL教学”,同时结合自身特点,又逐步开展了针对脊柱相关疾病的单病种“分组PBL教学”,例如腰椎间盘突出症、颈椎病等,增强了同学的学习兴趣,提高了自主学习积极性,加深了对专业知识的理解和记忆。同时也培养同学思索、发现、创新的能力,使他们能真正学会思考,能更好地解决工作中所遇到的问题。

分析以上问题,应从以下几方面进行改善。①加强单病种理论学习。只有把具体疾病掌握透彻,才能在今后做到有的放矢,举一反三。②加强同学临床动手能力。只有让同学多实习多锻炼,才能做到熟能生巧,活学活用。③加强师生业务互动。只有加强沟通,才能做到互相学习,教学相长。④同学们积极参与科研课题。只有通过科学研究才能增加学习动力,发挥人的聪明才智。为今后发展找到目标和方向。⑤应学会快乐学习。只有保持心情愉悦,才能提高学习效率,化被动为主动,才能更好地自主学习,不断前进。

综上所述,将常见病多发病作为单病种模型进行分组PBL临床教学,具有很多优点,学习态度和方法也是促进学习效率的重要因素,有时它起决定性作用。

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Analysis of the Application of Group PBL to Clinical Single Disease Teaching of Lumbar Intervertebral Disc Herniation

-,-.

.6’,200233,

To explore the application of group PBL as a style of teaching to single disease teaching of lumbar intervertebral disc herniation.Interns were arranged for stage learning in outpatient department and inpatient department. A group formed a unit. Patients with lumbar intervertebral disc herniation were selected as a model of single disease teaching for PBL teaching. A comparison was made with a traditional teaching method.Group PBL increased the efficiency of single disease learning, ensured the implementation of acupuncture and massotherapy teaching plan, tightened the department’s supervision of interns’ work and learning and improved the abilities of interns in clinical work and learning.Group PBL has a big advantage over traditional student-teacher “one-to-one” teaching and conforms more to clinical teaching practice.

Acupuncture therapy; Acupuncture teaching; Intervertebral disc displacement; Group PBL

R245

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.11.974

1005-0957(2013)11-0974-04

上海中医药大学2011年度临床教学基地教学改革项目;上海交通大学附属第六人民医院2010院内课题项目(1309号)

樊远志(1980 - ),男,主治医师

吴耀持(1961 - ),男,教授,博士生导师,E-mail:wuyaochi@ online.sh.cn

2013-08-12