卒中相关性肺炎与卒中后急性期高血压的关系研究

肖 文，薛海龙，贾秀丽

卒中相关性肺炎 (SAP)是脑卒中患者尤其是老年脑卒中患者重要的并发症之一［1－3］，也是脑血管事件后的常见死因［4－5］。SAP多发生于病情严重和吞咽障碍的患者，目前已经报道了许多 SAP 的危险因素，包括男性［1，6］、卒中亚型［1，3］、Glasgow 昏迷量表 (GCS)评分［5，7］、吞咽障碍［1，3］、缺血性心脏病［1］、慢性充血性心力衰竭［2］和糖尿病［6］。另外，约 70%的缺血性脑卒中患者急性期出现高血压［8］，并且较严重的高血压与预后不良密切相关［9］。SAP和卒中后急性期高血压均为脑卒中患者预后不良的因素，但关于两者关联的报道较少。本研究以老年急性缺血性脑卒中患者为研究对象，探讨SAP和卒中后急性期高血压之间的关系，为进一步认识SAP的危险因素以及指导SAP的防治提供一定的理论基础。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)具有缺血性脑卒中的临床表现和影像学证据，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准;(3)发病时间＜3 d。排除标准:(1)入院24 h内出院或死亡;(2)入院时已有肺部感染或卒中发生前有发热的患者;(3)卒中发生前有吞咽障碍的患者和住院期间需要机械通气的患者。

1.2 一般资料 根据以上标准选取2010—2011年入住我院的急性缺血性脑卒中患者134例，其中男82例，女52例;年龄60～88岁，平均 (75.4±9.8)岁;治疗时间1～78 d，平均(26.7±9.6)d。类肝素药的治疗急性缺血性脑卒中试验(TOAST)分型:大动脉粥样硬化型70例，心源性栓塞型36例，小动脉闭塞型26例，其他明确病因型1例 (真性红细胞增多症导致血栓)，原因不明型1例。根据有无SAP分为SAP组 (40例)、无SAP组 (94例)。同时又根据急性期血压值将134例患者分为3组:血压正常或轻度高血压组 (对照组)65例，中度高血压组 (中度组)44例，重度高血压组 (重度组)25例。134例患者中40例 (29.9%)发生SAP，从入院开始计算，潜伏期为0～12 d，中位数为3 d。

1.3 方法

1.3.1 检测指标 所有患者入院后常规行血常规、生化检查及12导联心电图、X线胸片、经胸超声心动图、颅脑磁共振(入院当天行弥散加权磁共振成像和磁共振血管成像，成像采用美国GE公司生产的GE SignaProfile磁共振成像系统，磁场强度0.2 T)检查，并进行GCS评分。记录患者的合并症情况，包括既往脑卒中、缺血性心脏病、慢性充血性心力衰竭、糖尿病和高血压等病史。

1.3.2 血压监测及分组方法 患者入院第1个24 h至少每2 h测量1次血压，必要时根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》［8］慎重给予降压药物。根据入院后第1个24 h内所测的2个最高血压值的平均值将患者分为3组，对照组:血压正常或轻度高血压〔收缩压 (SBP) ＜160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和舒张压 (DBP) ＜100 mm Hg〕，中度组:中度高血压〔SBP为160～199 mm Hg和 (或)DBP为100～119 mm Hg〕，重度组:重度高血压〔SBP≥200 mm Hg和 (或)DBP≥120 mm Hg〕。

1.3.3 吞咽障碍检查方法 患者均行脉冲血氧定量法和饮水试验筛查是否存在吞咽障碍。在饮水后2 min内动脉血氧饱和度下降≥2%认为患者存在具有临床意义的吞咽障碍;有严重吞咽困难者以致无法完成饮水试验提示存在吞咽障碍。

1.3.4 SAP的诊断方法 患者在住院过程中出现下列至少2项临床症状和1项实验室检查结果异常可诊断为SAP［10］:(1)发热 (体温＞38℃);(2)呼吸道脓性分泌物;(3)新出现低氧血症〔动脉血氧分压 (PaO2)＜70 mm Hg或比患者基础PaO2降低10 mm Hg〕;(4)细菌涂片或痰培养发现致病菌;(5)白细胞计数 (WBC) ＞10.0×109/L;(6)胸部CT或X线检查发现肺部有新的渗出病变。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以 (±s)表示，两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，两两比较采用q检验，非正态分布以中位数 (四分位数间距)〔M(QR)〕表示，组间比较采用秩和检验;计数资料比较采用χ2检验。将单因素分析中P＜0.10的相关变量与SAP进行多因素非条件Logistic回归分析。所有检验为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SAP组与无SAP组临床资料比较 SAP组年龄、性别、TOAST分型、DBP、清蛋白水平及脑卒中史、缺血性心脏病史、慢性充血性心力衰竭史、糖尿病史、高血压史的发生率与无SAP组比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);而SBP、WBC、C反应蛋白 (CRP)水平、GCS评分及吞咽障碍发生率与无SAP组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 卒中后急性期高血压各组临床资料比较 3组年龄、性别、TOAST分型、血清CRP水平、清蛋白水平及脑卒中史、缺血性心脏病史、慢性充血性心力衰竭史、糖尿病史、高血压史的发生率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);而WBC、GCS评分及吞咽障碍、SAP发生率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)，其中中、重度组GCS评分及吞咽障碍、SAP发生率与对照组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)，重度组WBC与对照组比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 卒中后急性期高血压与SAP的关系分析 以SAP为因变量，以性别、WBC、血清CRP、GCS评分、吞咽障碍和高血压状态作为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析，结果发现 WBC〔OR=1.325，95%CI(1.073，1.811)，P=0.024〕、血清CRP〔OR=1.356，95%CI(1.082，1.914)，P=0.021〕、GCS评分〔OR=0.842，95%CI(0.563，0.924)，P=0.015〕、吞咽障碍 〔OR=1.735，95%CI(1.154，2.761)，P=0.007〕和高血压状态〔OR=2.185，95%CI(1.321，4.368)，P=0.003〕进入回归方程。其中重度组SAP风险与对照组比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

表1 SAP组与无SAP组患者临床资料比较Table 1 Comparison of general characteristics between SAP group and non－SAP group

表2 对照组、中度组和重度组患者临床资料比较Table 2 Comparison of general characteristics in controls，moderate and severe hypertensives

表3 调整混杂因素后高血压状态与SAP的关系Table 3 Association of SAP with hypertensive state after adjustment for potential confounders

3 讨论

本研究以平均年龄为 (75.4±9.8)岁的缺血性脑卒中患者为研究对象，对其并发SAP和未发生SAP的一般情况以及不同程度高血压患者的临床特点进行分析，并证实了SAP与高血压之间的关系。除了年龄，本研究还采用其他已知的SAP危险因素作为可能的混杂因素，包括性别、TOAST分型、GCS评分、吞咽障碍及既往缺血性心脏病、慢性充血性心力衰竭及糖尿病等病史。本研究单因素分析结果显示，与无SAP的患者相比，SAP患者GCS评分显著降低，而SBP、WBC、血清CRP及吞咽障碍发生率显著升高。WBC、血清CRP和GCS评分均是反映病情和应激的指标，这提示SAP的发生与血压升高、病情严重程度以及吞咽障碍有关。对于3组不同程度高血压患者的比较显示，WBC、GCS评分、吞咽障碍发生率和SAP发生率存在明显差异，进一步证实SAP的发生与病情严重程度、吞咽障碍和血压升高关系密切。经多因素分析调整混杂因素后得出本研究最值得注意的结果，即卒中后急性期重度高血压与SAP呈独立相关，表现为与正常血压或轻度高血压患者相比，重度高血压患者发生SAP的风险增至2.747倍。

SAP发生风险与卒中后急性期重度高血压之间独立相关的确切机制并不清楚，可能与交感神经过度兴奋有关。在急性缺血性脑卒中早期，血压升高与卒中介导的交感肾上腺兴奋相关。吞咽障碍和误吸被认为是卒中后细菌性肺炎发生率增高的重要原因，但是单以误吸不能解释脑卒中患者SAP的高发生率［11］，因为健康成人在睡觉期间也有吸入但并未发生肺炎［12］。急性缺血性脑卒中的患者发生肺炎也许与交感神经系统过度激活导致的免疫抑制有关，这在脑缺血的老鼠模型中得到证实［13－14］。尚需要进一步的研究测定患者的儿茶酚胺水平以及免疫指标来探讨交感活性和免疫抑制与SAP之间的关系。

尽管卒中后急性期重度高血压与SAP的相关机制并不清楚，但是本研究的结果对于临床实践仍有重要的指导意义。卒中后血压升高明显的患者属于SAP的高危人群，对于该类患者在临床中要高度重视，加强监护，做到早期发现，早期治疗，从而改善患者预后［15］。另外，目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠的研究证据。本研究从预防SAP的角度反映了应用降压药物的时机问题，即当卒中后急性期血压＞200/120 mm Hg时应考虑开始降压，这与世界各国卒中后急性期高血压的治疗指南相近。而血压＜200/120 mm Hg的患者SAP的发生风险并未明显升高，降压不会使患者获益，还有可能减少中枢神经系统的血供，加重缺血性损伤。

综上所述，本研究证实卒中后急性期重度高血压是SAP的独立危险因素，这对于防治SAP有重要意义，同时也为卒中后急性期高血压的治疗时机和药物选择提供了一定的理论依据。

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