移位型跟骨关节内骨折手术治疗与保守治疗疗效对比的Meta分析

刁喜财，覃承诃，姜 楠，林庆荣，胡岩君，余 斌

跟骨骨折是人体最常见的骨折之一，约占跗骨骨折的60%，全身骨折的1%～2%;75%的跟骨骨折会影响足部功能［1］。跟骨骨折中约75%为关节内骨折［2］，即骨折波及至距下关节面，多由高处坠落足跟着地，垂直暴力传导至跟骨造成跟骨压缩或劈裂骨折，临床治疗较困难，常遗留后遗症，致残率高达30%［3］。目前，移位型跟骨关节内骨折的治疗主要包括手术治疗和保守治疗，且各有其优势和不足，采取何种治疗方式为佳仍存在较大争议［4］。本研究通过对国内外关于移位型跟骨关节内骨折治疗方式的文献进行Meta分析，为临床选择最佳的治疗策略提供理论依据。

1 资料与方法

1．1 研究设计、纳入与排除标准

1．1．1 研究设计 国内外随机对照试验 (RCT)，不限语种与地域。

1．1．2 纳入标准 (1)研究对象年龄＞15岁;(2)经影像学检查 (X线、CT或MRI)确诊为移位型跟骨关节内骨折;(3)受伤前无跟骨骨折、感染、肿瘤、骨关节炎等疾病及跟骨创伤手术史;(4)对试验内容知情并签字同意。排除标准:(1)存在手术相关禁忌证;(2)经X线、CT、MRI检查骨折未见明显移位;(3)跟骨开放性骨折;(4)合并足部其他创伤。

1．1．3 干预措施 手术组:手术治疗;保守组:保守治疗。

1．2 观察指标 (1)对穿鞋的影响，(2)返回原工作岗位情况，(3)并发症发生率，(4)Böhler角变化程度，(5)跟骨高度变化程度，(6)行走距离受限情况，(7)患肢残留痛情况。

1．3 检索策略 按Cochrane系统评价方法，计算机检索PubMed(1966年1月—2012年10月)、EMBase(1974年1月—2012年10月)、CENTRAL(Cochrane图书馆，2012年第10期)、中国生物医学文献数据库 (1979年1月—2012年10月)、万方数据库、维普数据库及中国知网，手工检索中文骨科核心期刊相关文献。文献检索无语种限制。中文检索词:“跟骨骨折”、 “跟骨关节内骨折”、 “跟骨关节内有移位骨折”、“移位型跟骨关节内骨折”、“手术治疗”、“保守治疗”、“系统评价”、 “Meta分析”。英文检索词: “calcaneal fracture”， “displaced intra-articular calcaneal fracture”， “operation，nonoperation”，“conservation”，“randomized controlled trial”，“clinical controlled trial”。检索时使用上述检索词进行联合检索。

1．4 评价方法

1．4．1 文献筛选 由2名评价者独立阅读文献题目并提取有效信息，若初步符合检索要求则进一步阅读文章摘要;若有分歧则讨论协商解决，必要时征求第3名研究人员意见。

1．4．2 质量评价 采用改良Jadad量表［5］对文献质量进行评价，包括4个方面:(1)随机序列产生方法;(2)随机化隐藏方案;(3)盲法;(4)失访及退出。0～3分属低质量研究，4～7分属高质量研究 (见表1)。

1．5 统计学方法 应用Cochrane协作网提供的RevMan 5．1统计学软件，二分类变量采用相对危险度 (RR)及其95%可信区间 (95%CI)表示;度量单位相同的连续性变量采用均数差 (MD)及其95%CI表示，不同者采用标准化均数差(SMD)及其95%CI表示。对纳入研究进行Meta分析，将具有临床同质性的研究归为一个亚组，再对其进行统计学同质性分析，亚组内和无异质性的亚组间合并且同质性较好时 (I2＜50%，P＞0．05)，采用固定效应模型;亚组间存在异质性时(I2＞50%，P＜0．05)，则采用随机效应模型。当I2与P值矛盾时，以P值作为选择处理模型的标准。以P＜0．05为差异有统计学意义。

表1 改良Jadad量表Table 1 Revised Jadad′s scale

2 结果

2．1 基本情况 初检文献160篇，经EndNote文献管理软件及人工查重，阅读摘要及相关信息后剩余17篇，再阅读全文，排除7篇文献 (1篇［6］比较经济评估，1篇［7］比较并发症情况，1篇［8］比较步态分析，4篇［8-11］提供信息不足)，符合标准的11篇［12-22］文献中RCT6篇，临床对照试验5篇，为提高可信度，最终仅纳入6篇RCT，共627例患者。纳入研究基本情况见表2。

2．2 Meta分析结果

2．2．1 对穿鞋的影响 4项研究［18-20，22］报道了患者治疗后对穿鞋的影响，各研究间无统计学异质性 (I2=48%，P=0．12)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，手术组治疗后对穿鞋有影响的患者例数少于保守组，差异有统计学意义〔RR=0．42，95%CI(0．26，0．68)，P=0．0004，见图 1〕。

2．2．2 返回原工作岗位情况 3项研究［18-20］报道了患者治疗后不能返回原工作岗位情况，各研究间无统计学异质性 (I2=0，P=0．006)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，手术组治疗后不能返回原工作岗位的患者例数少于保守组，差异有统计 学 意 义 〔RR=0．46，95%CI(0．27，0．81)，P=0．006，见图 2〕。

2．2．3 并发症发生率 3项研究［13，19-20］报道了并发症发生率，各研究间有统计学异质性 (I2=0，P=0．02)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，手术组并发症发生率高于保守组，差异有统计学意义 〔RR=1．47，95%CI(1．06，2．04)，P=0．02，见图 3〕。

2．2．4 Böhler 角变化程度 仅 1 项研究［14］报道了治疗后Böhler角变化程度，Meta分析结果显示，手术组与保守组治疗后Böhler角变化程度比较，差异无统计学意义〔MD=6．5，95%CI(-0．34，13．34)，P=0．06，见图 4〕。

表2 纳入研究的基本情况Table 2 General information of recruited studies

图1 手术组与保守组患者治疗后对穿鞋影响比较的Meta分析结果Figure 1 Meta-analysis of comparison of cases with problems in wearing shoes between operative group and nonoperative group

图2 手术组与保守组患者治疗后不能返回原工作岗位情况比较的Meta分析结果Figure2 Meta-analysisof comparison of cases failed to resume pre-injury work between operative group and nonoperative group

图3 手术组与保守组并发症发生率比较的Meta分析结果Figure 3 Meta-analysis of comparison of incidence of complications between operative group and nonoperative group

图4 手术组与保守组治疗后Böhler角变化程度比较的Meta分析结果Figure 4 Meta-analysis of comparison of changes of Böhler angle between operative group and nonoperative group

2．2．5 跟骨高度程度 仅一项研究［14］报道了治疗后跟骨高度变化程度，Meta分析结果显示，手术组与保守组治疗后跟骨高度变化程度比较，差异无统计学意义〔MD=1．0，95%CI(-2．47，4．47)，P=0．57，见图 5〕。

2．2．6 行走距离受限情况 2项研究［19-20］报道了治疗后行走距离受限情况，各研究间无统计学异质性 (I2=71%，P=0．56)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，手术组与保守组治疗后行走距离受限患者例数比较，差异无统计学意义〔RR=0．88，95%CI(0．57，1．36)，P=0．56，见图 6〕。

2．2．7 患肢残留痛情况 3项研究［19-20，22］报道了治疗后患肢残留痛情况，各研究间无统计学异质性 (I2=80%，P=0．33)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，手术组与保守组治疗后患肢残余痛患者例数比较，差异无统计学意义〔RR=0．73，95%CI(0．40，1．36)，P=0．33，见图 7〕。

图5 手术组与保守组治疗后跟骨高度变化程度比较的Meta分析结果Figure5 Meta-analysis of comparison of changes in calcaneal height between operative group and nonoperative group

图6 手术组与保守组治疗后行走距离受限情况比较的Meta分析结果Figure 6 Meta-analysis of comparison ofwalking distance between operative group and nonoperative group

图7 手术组与保守组治疗后患肢残留痛情况比较的Meta分析结果Figure 7 Meta-analysis of comparison of caseswith residual pain between operative group and nonoperative group

3 讨论

跟骨关节外骨折通常采取保守治疗，即使用石膏或支具外固定的方法就可取得明显的临床疗效;但目前对于跟骨关节内骨折，尤其是有明显移位的骨折的治疗方式仍存在较多争议。争议的焦点在于无论是手术治疗还是保守治疗，均有各自的优势与不足。手术治疗最大的优势在于直视下尽可能使移位的断端达到解剖复位，良好的内固定保证了跟骨的正常结构，显著减少了因解剖结构改变导致的对足跟功能的影响;最大的不足在于手术并发症发生率较高，如皮肤坏死、感染、神经损伤等，其一旦发生将会影响患者的生活质量。保守治疗很好地避免了并发症的发生，但因跟骨骨折后缺乏有效的固定，易导致解剖结构的改变，如Böhler角减小、足跟高度降低等，影响足部功能，且关节内骨折因关节面不平整，日后发生创伤性关节炎的可能性很大。本研究结果显示，虽然Böhler角变化程度比较的Meta分析结果显示无显著性差异，但手术组患者的Böhler角较保守组有更好的恢复，而在对穿鞋的影响、返回原工作岗位等社会功能恢复方面，手术组均优于保守组。

Järvholm 等［15］报道手术组 Böhler角均值由治疗前的 +2°提高到治疗后的+6°，保守组则由+2°降到-1°;Thordarson等［20］报道手术组Böhler角均值由治疗前的11°提高到治疗后的26°，保守组则由治疗前的9°降到随访时的8°，表明手术治疗在移位型跟骨关节内骨折的解剖结构重建方面具有重要意义。O′Farrell等［18］研究结果显示，手术组患者的平均行走距离为4 km，保守组为1 km，差异有显著性;手术治疗使得更多的患者能够穿与原来同样尺码的鞋，更多的患者返回原来的工作岗位，在社会功能恢复方面同样具有重要意义。但本研究结果显示，手术组与保守组在行走距离受限与患肢残留痛方面无明显差异，分析其原因可能与以下因素有关:(1)定义的界定范围不同，如在行走距离受限方面，2项研究［15，17］将平地连续行走距离小于3 km、1项研究［20］将行走距离小于6个街区视为行走距离受限。(2)观察指标受患者主观因素的影响，如行走距离小于3 km是患者自己主观估计的最大行走距离，并未进行实际测量;在患肢残留痛方面，由于个人对疼痛耐受程度不同，结果会有一定偏差。(3)样本例数较小，稳定性较差，易产生偏倚。本研究结果显示，手术组并发症发生率高于保守组，文献中报道的位居前几位的并发症为伤口表浅感染、皮肤坏死、神经损伤、反射性交感神经营养不良等。为减少移位型跟骨关节内骨折手术并发症的发生，应注意完善术前相关检查，正确选择手术时机，术中细心探查，避免损伤血管神经，术后常规引流，定期换药并加强功能锻炼［23-24］。

本研究的主要不足之处有以下几个方面:(1)为保证纳入研究的质量，只选取了RCT进行Meta分析，虽然研究质量提高了，但可能因患者例数减少而出现一些偏倚，因此，本研究部分结论需客观看待。(2)纳入研究存在的主要问题在于随机化及盲法未叙述或使用不当;且由于各研究纳入与排除标准、骨折分型方法及观察指标的随访时间不同，可能会使研究结果出现中等程度的偏倚;(3)纳入研究缺乏规范统一的评价体系，导致许多观察指标无法合并，使部分信息丢失。

总之，现有的临床证据表明，手术治疗移位型跟骨关节内骨折的总体效果优于保守治疗，尽管手术并发症发生率较高，但其能最大限度地恢复患者解剖结构和社会功能，改善患者预后，提高患者生活质量;建议无手术相对禁忌证的患者尽可能选择手术治疗。当然，今后仍有必要进一步进行大样本、多中心的临床随机对照研究，通过使用统一的评分系统和评价指标，采取正确的随机方法和盲法得出更强级别的证据，以更好地指导临床治疗。

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