碎裂QRS波与冠状动脉病变的关系研究

林晓明，杨希立，刘鹤龄，赖玉琼，郑 玲

碎裂QRS(fQRS)波是指十二导联心电图上新出现或已经存在QRS波的三相波，并排除完全性和不完全性束支阻滞［1］。Das等［2－4］已经证实了 fQRS 波对冠心病心肌梗死的影响具有重要临床价值，近年来fQRS波与心肌缺血、损伤状态的关系备受关注。本研究旨在探讨fQRS波与冠状动脉病变的关系，以及经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)对fQRS波的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010—2011年在我院心内科住院的患者216例，均经冠状动脉造影确诊为冠心病 (CAD)，其中男149例，女67例;年龄 (59.0±14.8)岁。病例排除标准:(1)入院前存在电解质紊乱或入院前服用奎尼丁、胺碘酮等抗心律失常药物者;(2)入院前存在明显心脏扩大或高血压性左心室心肌肥厚者;(3)存在束支传导阻滞及植入人工心脏起搏器者;(4)冠状动脉造影有心肌桥及其他血管畸形者。

1.2 检查方法

1.2.1 fQRS波的检测 采用GEMAC1200ST心电图仪进行12导联心电图检测。fQRS波的诊断标准:(1)QRS波呈三相波或多相波，典型三相波呈RSR'型，也可有其他多种变异;多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹形成，S波切迹多数发生在S波底部。(2)伴或不伴Q波，Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成QR或Qr型QRS波。(3)QRS波时限＜120 ms。(4)除外完全性、不完全性束支传导阻滞及室内传导阻滞。(5)三相或多相fQRS波常出现在冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上的导联。(6)同一患者同次心电图不同导联的fQRS波可表现为不同形态。所有fQRS测量均由同一位医师完成。

1.2.2 冠状动脉造影及PCI术 采用Jndkins法行选择性左右冠状动脉造影，采用多位投照，狭窄程度以最严重部位为准，分为轻度狭窄 (＜50%)、中度狭窄 (50% ～74%)、重度狭窄 (75%～100%)和完全闭塞;病变范围分为单支病变 (前降支、回旋支或右冠状动脉中任何一支狭窄程度＞50%)、双支病变 (任两支主要血管狭窄程度＞50%)和三支病变 (三支主要血管狭窄程度＞50%)。冠状动脉狭窄≥75%者行PCI术。以术后残留狭窄＜20%、血流TIMI分级Ⅲ级判定为PCI术成功。术后无急性冠状动脉闭塞及心力衰竭等并发症。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计数资料采用百分率表示，采用χ2检验;fQRS波与冠状动脉病变支数及狭窄程度的关系采用直线相关回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变血管、病变范围和狭窄程度与fQRS波检出率的关系不同病变血管患者fQRS波检出率间差异无统计学意义 (P＞0.05)。

不同病变范围患者fQRS波检出率间差异有统计学意义(P＜0.05)，其中单支病变与双支病变、三支病变患者fQRS波检出率间差异均有统计学意义 (χ2=6.015、8.401，P＜0.05)，双支病变与三支病变fQRS波检出率间差异无统计学意义 (χ2=0179，P ＞0.05)。

不同狭窄程度患者fQRS波检出率间差异有统计学意义(P＜0.05)，其中狭窄程度为50% ～74%和75% ～99%患者fQRS波检出率间差异无统计学意义 (χ2=0.066，P＞0.05)，完全闭塞与狭窄程度为50% ～74%、75% ～99%患者fQRS波检出率间差异有统计学意义 (χ2=3.692、9.064，P＜0.05，见表1)。

2.2 手术前后fQRS波检出率比较 在狭窄程度为75%～99%患者中，术后第1天、第7天和术前fQRS波检出率比较，差异均有统计学意义 (χ2=27.624、29.210，P＜0.05)，术后第7天与术后第1天fQRS波检出率比较，差异无统计学意义 (χ2=0.026，P＞0.05，见表2)。

在完全闭塞患者中，术后第1天、第7天和术前fQRS波检出率比较，差异均有统计学意义 (χ2=12.034、13.267，P＜0.05)，术后第7天与术后第1天fQRS波检出率比较，差异无统计学意义 (χ2=0.034，P＞0.05，见表2)。

2.3 fQRS波检出率与冠状动脉狭窄程度和病变支数的相关性

相关分析显示:fQRS波检出率与冠状动脉病变支数的呈正相关 (r=0.48，P＜0.05)，与冠状动脉狭窄程度呈负相关 (r= －0.52，P＜0.05)。

表1 病变血管、病变范围和狭窄程度与fQRS波检出率的关系Table 1 Relationship between lesion，the extent of disease，degree of stenosis and fQRS

表2 狭窄程度为75%～99%和完全闭塞患者手术前后fQRS检出率比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of fQRSdetection rate before and after surgery in 75%～99%and total occlusion patient

3 讨论

冠心病心肌梗死患者的fQRS波一直是临床与心电图领域讨论与关注的问题［5］。fQRS波的发生机制有:(1)梗死区内阻滞;(2)梗死区周围阻滞;(3)多灶性梗死;(4)局部心肌瘢痕理论;(5)细胞间阻抗的变化等［1］。当心肌梗死区内有岛状的存活心肌组织时，存活的心肌除极将发生延迟和缓慢并在病理性Q波或QS波中形成振幅较低、时限较窄的正向波，结果形成S波的切迹或顿挫，形成形态不规则的fQRS波［1］。Flowers等［6］认为 fQRS 波是心肌瘢痕和 (或)心肌缺血导致心室肌不均匀的激活所致。当冠心病出现病变时，心肌缺血后心肌除极的电位发生改变导致左心室心电变化，在体表静息心电图上表现为各种不同形态的QRS波群，从而出现fQRS 波［7］。

在诊断冠心病方面，静息心电图有很大的局限性，而fQRS波可预测慢性心肌缺血的发生［8－9］。本研究结果显示:不同病变范围患者fQRS波总的检出率间有明显差异，其中双支病变、三支病变患者的fQRS波检出率高于单支病变患者，而双支病变与三支病变fQRS波检出率间无明显差异，且fQRS波的检出率与冠状动脉病变支数呈正相关。分析其可能的原因为多支病患者病变范围广泛，心肌缺血和存活心肌较多，因此QRS波将出现显著的高频顿挫和QRS波的碎裂。本研究结果还显示:不同病变血管fQRS波总的检出率间无明显差异，提示fQRS波的发生与罪犯血管分布部位无关。本研究还发现不同狭窄程度患者fQRS波总的检出率间有明显差异，其中完全闭塞与75% ～99%、50% ～74%间均有明显差异，而75%～99%与50%～74%患者fQRS波检出率间无明显差异，且fQRS波检出率与冠状动脉狭窄程度呈负相关。考虑完全闭塞患者血管堵塞，坏死心肌较多而存活心肌较少，因而出现较多的坏死性Q波而fQRS波相对较少，而严重狭窄和中度狭窄患者只有心肌缺血而无坏死心肌，因此fQRS的检出率相对较高。

本研究结果显示:在完全闭塞性患者中，术后第1天和术后第7天fQRS波检出率均明显低于术前，说明PCI术后fQRS波减少，反映了冬眠心肌的“苏醒”，提示梗死区内有存活心肌;在狭窄程度为75%～99%的患者中，术后第1天和术后第7天fQRS波检出率均较术前明显降低，提示PCI术后心肌缺血得到改善，因而fQRS波减少。以上两种狭窄程度患者术后第7天与术后第1天比较，fQRS波检出率间无明显差异，说明成功的PCI术后心肌得到有效灌注后血流保持稳定，心肌组织也趋于稳定。

1 郭继鸿.碎裂QRS波 ［J］.临床心电学杂志，2008，17(1):60－68．

2 Das MK，Saha C，El Masry H，et al．Fragmented QRSon a 12－lead ECG:a predictor ofmortality and cardiac events in patients with coronary artery disease［J］．Heart Rhythm，2007，4(11):1385 －1392．

3 Das MK，Suradi H，Maskoun W．Fragmented wide QRSand 12－lead ECG:a sign ofmyocardial scar and poor prognosis［J］．Circ Arrhythmia Electrophysiol，2008，1(4):258 －268．

4 Das MK，Khan B，Jacob S，et al．Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease［J］．Circulation，2006，113(21):2495－2501．

5 梁芳，沈春莲，张伟，等.急性心肌梗死患者碎裂QRS波的临床分析［J］.中国全科医学，2011，14(8):2675．

6 Flowers NC，Horan LG，Thomas JR，et al．The anatomic basis for high frequency components in the electrocardiogram ［J］．Circulation，1969，39(3):531．

7 李星虹，莫新玲，谢福生，等.碎裂QRS波与冠心病患者冠脉病变的关系 ［J］.广东医学，2010，31(8):996－998．

8 徐兆龙，王高频，徐昆，等.急性ST段抬高心肌梗死QRS波终末变形与直接PCI疗效关系的研究 ［J］.中国全科医学，2012，15(4):1267．

9 祁巍，罗仁.心电图QRS波群时限与慢性心力衰竭患者心功能的相关性研究 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20(11):1828．