糖尿病合并抑郁症的中医辨证要素及六经辨证研究

章伟明，吴春红，徐晓惠，王素梅

（广东药学院附属第一医院，广东 广州510080）

1 资料与方法

1.1 临床资料

108例病例均来源于2010年3月至2012年3月广东药学院附属第一医院内分泌科住院部、中医科门诊及住院部的糖尿病合并抑郁症患者，其中内分泌科住院部患者65例、中医科门诊28例及中医科住院部15例。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 糖尿病诊断依据1999年WHO专家咨询报告糖尿病诊断标准与分型［7］。抑郁症的诊断依据抑郁症诊断标准（CCMD-3《中国精神疾病分类与诊断标准》［8］第3版）以心境低落为主，并至少有下列4项（症状）：（1）兴趣丧失，无愉快感；（2）精力减退或疲乏感；（3）精神运动性迟滞或激越；（4）自我评价过低、自责或有内疚感；（5）联想困难或自觉思考能力下降；（6）反复出现想死念头或有自杀、自伤行为；（7）睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；（8）食欲降低或体重明显减轻；（9）性欲减退。根据汉密尔顿抑郁量表（HAMD）问卷调查，应用汉密尔顿抑郁量表 （24项版本，Hamiltondepressionscale，HAMD）由专科医生操作，对研究对象进行评定，按照Davis JM的划界分，总分超过35分，可能为严重抑郁；超过20分，可能是轻或中等度的抑郁；如小于8分，病人就没有抑郁症状。故根据汉密尔顿抑郁量表测评总分值为0～19分，为无抑郁症或有抑郁症状，但未达到抑郁症诊断标准；糖尿病抑郁症测评总分值为≥20分。

1.2.2 纳入标准 （1）符合西医学糖尿病、抑郁症的诊断标准；（2）年龄为18~75岁；（3）口头或书面知情同意者；（4）未用过利血平等与抑郁症有关的药物，亦未接受过抑郁治疗。

1.2.3 排除标准 （1）合并糖尿病酮症酸中毒等急性并发症者；（2）严重的肝肾损害或心脑血管疾病者；（3）糖尿病合并甲减者；（4）精神分裂症；可存在某些分裂性症状，但不符合精神分裂的诊断标准；（5）不符合纳入标准，资料不全者；（6）西医临床诊断为非抑郁症性精神病；（7）不同意接受中医辨证者。

1.3 中医辨证要素标准

依据《现代中医临床诊断学》［9］及中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语——证候部分》及《中医诊断学》（上海科学技术出版社，第5版）根据脏腑辨证，定病位。病位主要包括：心、肝、脾、肺、肾、胃、大肠、胆、膀胱。病性辨证分为：虚证及实证两部分。其中，虚证包括气虚、阳虚、血虚、阴虚；实证（以临床常见证统计）包括：气滞、气逆、血瘀、燥热、痰湿、水饮、食积、阳亢、毒。

1.4 六经辨证标准

六经辨证的诊断标准以《伤寒论》六经提纲证为基础：（1）太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒；（2）阳明之为病，胃家实是也；（3）少阳之为病，口苦，咽干，目眩也；（4）太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬；（5）少阴之为病，脉微细，但欲寐也；（6）厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

由此划分出王家会站的高、中、低、枯水期。高水期为大于等于10.0 m3/s；中水期为0.910～10.0 m3/s；低水期为0.240～0.910 m3/s；枯水期为小于0.240 m3/s。

同时，为补提纲证所述之不足，参照《新世纪全国高等中医药院校规划教材·伤寒学》（七版教材）有关六经辨证方法的阐述对各经病所包含的证进行归纳，以病机为基本依据，判断病例中所存在的证，进而归纳入相应六经病。

1.5 方法

1.5.1 选择知情同意的糖尿病患者进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）问卷调查，量表评估划定时间为最近1周。对HAMD表测评总分值为≥20分，且符合抑郁症诊断标准者，即为糖尿病合并抑郁症，纳入研究，进行中医辨证要素、六经辨证等资料收集。

1.5.2 统计学方法 所有数据用SPSS 11.5软件包统计、分析。计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 中医辨证要素病位比较

糖尿病抑郁症患者中医脏腑辨证的病变部位比较，以病在脾、肝、肾为多见，其次在心、肠、胃、肺、膀胱、胆，且差异有统计学意义（P＜0.01）。提示糖尿病抑郁症患者中医辨证要素的病变部位以脾、肝、肾为主。见表1。

表1 糖尿病抑郁症患者中医病位分布比较

2.2 中医辨证要素病性比较

糖尿病抑郁症患者中医辨证要素病性辨证虚证部分比较，在气虚证、阴虚证、阳虚证及血虚证的分布差异有统计学意义（P＜0.01）。提示糖尿病抑郁症患者中医辨证要素病性辨证虚证部分以气虚、阴虚为多见。见表2。

表2 糖尿病抑郁症患者中医病性（虚证）分布比较

糖尿病抑郁症患者中医辨证要素病性辨证实证部分比较，在常见证气滞、气逆、血瘀、燥热、痰湿、水饮、食积、阳亢、毒证的分布差异有统计学意义（P＜0.01）。提示糖尿病抑郁症患者中医辨证要素病性辨证实证部分以血瘀、痰湿、燥热、气逆为多见。见表3。

表3 糖尿病抑郁症患者中医病性（实证）分布比较

2.3 糖尿病抑郁症六经辨证结果分析

糖尿病抑郁症六经辨证比较，少阴病、太阴病、厥阴病、阳明病、太阳病、少阳病的分布差异有统计学意义（P＜0.01），提示糖尿病抑郁症患者病变涉及六经，主要以少阴病、太阴病、厥阴病多见。大部分糖尿病抑郁症患者都是多经合病，其中两经合病、三经合病最为多见（P＜0.01）；单经发病及四经同时发病较少，未见五、六经同时发病的情况。见表4~5。

表4 糖尿病抑郁症患者六经辨证分析

表5 糖尿病抑郁症患者六经辨证合病分析

3 讨论

3.1 糖尿病抑郁症的辨证要素

辨证要素，是辨证统一体系的重要内容。辨证统一体系，是在研究中医辨证思维原理和基本规律的基础上，通过对症状、特征的整理，到明确辨证的60项左右的基本内容——辨证要素，由辨证要素组成800个规范证名，然后以病位为纲进行症候归类，从而创立了一种完整统一的辨证方法。它揭示了辨证规律、实质与特点，更能指导临床。

“辨证”的关键和基本要求，是要确定疾病当前阶段的病位与病性，任何疾病的症状，均与一定的病位、病性等辨证要素相关。因此，通过分析而确定病位、病性等辨证要素，便抓住了辨证的实质［9］。因此，要抓住糖尿病抑郁症中医辨证实质，需对其病位、病性等辨证要素进行分析而确定。

从研究的数据统计得知，糖尿病抑郁症病位主要在肝、脾、肾，与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。糖尿病的基本病机为气阴两虚［10］，本研究对108例糖尿病抑郁症患者的中医病性辨证虚证部分进行统计归纳，的确虚证以气虚、阴虚为多见；108例糖尿病抑郁症患者的中医病性辨证实证部分进行统计归纳，以痰湿、血瘀、燥热多见。与既往学者研究相符［10］。

糖尿病抑郁症出现情绪障碍为主要表现时，主要归属中医“郁证”范畴。郁证病位不离乎肝，又不止乎肝，肝木克脾土，伐肾、乘肺、扰心，变证多端，虚实相兼，寒热错杂［11］。肝肾同源，肝阴不足，可致肾阴阳虚损；肝木与脾土关系密切，木郁土虚。从“见肝之病知肝传脾，当先实脾、肝肾同源”等五脏相关理论出发，更应充分重视脾、肾的作用。

李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中说：“百病皆由脾胃衰而生也。”糖尿病抑郁症与中医脾功能失调密切相关。首先，从糖尿病病位而言与中医脾脏密切相关。现代医学认为，糖尿病病位在胰腺，古人称之为“脺脏”，位于中焦，将其功能归于脾脏。其次，糖尿病的发生，根本病理变化在于脾虚运化功能失常导致“脾不散精”，水谷精微输布障碍，不能正常转输至肺、胃、肾等脏腑，从而使其滋养不足。脾胃功能失调是糖尿病的基本病机。再次，《素问·五运行论》曰：“思则伤脾”。过度思虑所致情绪郁闷，心境低落与脾虚之间相互影响相互制约的关系，抑郁症与脾功能异常的关系密切。

《灵枢·本脏》云：“肾脆，则善病消瘅。”指出肾虚是糖尿病的基本发病原因。先天肾虚，秉赋不足，五脏柔弱，为糖尿病发病的主要遗传因素、体质因素。肾主水、藏精，为水液代谢的根本，故消渴燥热阴虚，以肾为本。肾气（阳）虚，失于蒸腾气化，或失于固摄，便可出现小便频频，或尿中脂膏。肾气虚，三焦元真固摄无力，体内阴精水液代谢失于动态平衡，最终形成阴虚阳亢，津涸液燥之口干多饮等糖尿病典型症候。《灵枢·本神》云：“两精相搏谓之神。”指出精是神志活动的根本。脑为髓海，肾藏精，主骨生髓充脑，若肾精不足，髓海空虚则神明不用，五脏神志活动无所主，出现喜怒无常、悲忧无度、思虑过度、郁郁寡欢等神志异常表现，发为抑郁症。此外，肾虚可以通过影响其它脏腑功能，间接引起抑郁症，如肾气素虚，母虚及子，可导致肝气升发不及，气机郁滞易发郁病。糖尿病抑郁症与肾脏功能失调密切相关。

本研究与糖尿病抑郁症发病及临床表现与肝、脾、肾的功能失调密切相关的理论探讨一致。糖尿病抑郁症这一疾患以肾虚为病变中心，脾虚，脾失健运为发病关键，肝失疏泄为致病重要原因。心主神明，故神志方面异常，自然与心关系密切，研究中病位在心的例数紧跟肝、脾、肾之后。此外，脾虚，痰湿之邪内生；肝郁气机不畅，导致气逆、气滞，气滞血行失畅，瘀血内生；肾气虚，三焦固摄无力，体内阴精水液代谢失衡，形成阴虚阳亢，津涸液燥之口干多饮，燥热之邪内生。故糖尿病抑郁症患者多夹杂痰湿、瘀血、燥热之实邪。

综上所述，糖尿病合并抑郁症发病的主要病机为虚实夹杂，治疗糖尿病合并抑郁症，既要调肝治其标，更要健脾补肾治其本，调肝健脾补肾是治疗糖尿病合并抑郁症的有效途径之一。

3.2 糖尿病抑郁症六经辨证

六经辨证虽是主要反映外感病发生、发展、变化与转归，但由于外感与内伤常兼夹，且经络与脏腑相连，故六经辨证体系是融经络、脏腑、阴阳、邪正、气化、疾病发展阶段、治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系［12］。六经辨证的具体运用，无不贯穿着八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证的内容，同时又能弥补其局限性。六经辨证是所有辨证体系的基础，“六经诠百病”，因而疑难杂病均可按六经辨证进行诊治。六经辨证体系在中医辨证层面具有良好的概括性和广泛的适用性［11］。

糖尿病抑郁症患者除了具有糖尿病的慢性内分泌代谢疾病复杂临床特征外，还兼有情绪低落、思维、认知功能、活动能力等情绪障碍，往往相互累及多个脏腑、组织、器官、经络等，使机体整体功能紊乱，临床上多为寒热错杂，虚实夹杂症，是颇为复杂的疾病。以六经辨治能起到提纲挈领作用。临床上应用六经辨证方法对糖尿病抑郁症诊断及治疗有指导意义。

仲景《伤寒论》在厥阴病提纲证指出：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之，利不止。”明确指出厥阴病在消渴中的发病地位。厥阴疏泄功能减退，则肝气郁结，心情抑郁；厥阴的升泄太过，于发怒。厥阴病，大多表现为肝木横逆，犯胃乘脾的的寒热错杂证。糖尿病合并抑郁可常见情志异常伴消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，下之利不止等寒热错杂症候时，如合并肝病、或合并周围神经病变、或有更年期综合征者等归属于厥阴病。

太阴病，为脾虚寒证。太阴主运化，脾在志为思，脾失健运，气血生化乏源，则可表现情志活动异常等证。糖尿病抑郁症常出现情绪低落，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛等胃肠功能紊乱症候，属虚证时，归属于太阴病。

少阴病，为伤寒六经病变发展过程中较重阶段。病至少阴，机体抗病能力已明显衰退，多表现为全身性虚弱症。少阴包括手少阴心与足少阴肾。心肾水火不交，甚至阴阳亡脱，神失舍守，则可表现为少阴热化证：心中烦、不得眠，舌红，脉细数；或少阴寒化证，神疲肢冷、脉微细，但欲寐，甚者可出现四肢厥冷、汗出淋漓、脉微欲绝等少阴病的典型证候。糖尿病合并抑郁常可见情绪低落、神疲肢冷、脉微细，但欲寐、渴，或见心烦，不得眠者、心中烦，不得卧等心、肾功能异常症侯时，归属于少阴病。

阳明病多为里实热证，阳明病的证候特点是“胃家实”。阳明，是指手阳明大肠经与足阳明胃经，阳明病与胃和大肠功能的正常发挥密切相关。糖尿病抑郁症可出现情绪障碍，内热躁烦，烦躁不得眠，腹满，大便乍难乍易等胃肠功能紊乱属实证等症候时，归属于阳明病。

太阳病，是人体感受外邪，正邪交争于人体浅表出现的病证。太阳主外，为“六经之藩篱”，太阳病与肺与督脉、足太阳膀胱经脉等有关。糖尿病抑郁症外感时，出现情绪障碍，伴脉浮，头项强痛而恶寒，烦躁不得眠，虚烦不得眠，心中懊憹等症候时，或伴随小便异常情况、皮肤感染等，归属于太阳病。

少阳病是半表半里的证候。少阳为枢转表里脏腑阴阳之气，沟通六经表里脏腑之间的通路，少阳与人体情志的调节、阳气的生发、气机的疏利功能相关。糖尿病合并抑郁可常见情绪低落、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等症时，归属于少阳病。

本研究结果表明，糖尿病抑郁症病变涉及六经，以三阴经为主，提示本病属里虚证为多，与厥阴肝经、太阴脾经、少阴心肾经关系密切，与中医辨证要素结果一致。传统中医认为少阳为枢，少阳与人体情志的调节关系密切，而本研究少阳病并不多见，考虑原因与收集样本以住院病人为多，无论门诊还是住院患者绝大多数病例在调查前都接受过治疗，轻证、表证较少有关；与样本量不足和样本代表性有关。

本研究从理论及临床方面初步对糖尿病抑郁症的中医辨证要素及六经分布规律进行了探究，为本病中医辨治提供参考依据。但因调查样本数量、抽样方法及调查地点的限制，结果可能存在一定偏倚。如有条件，进一步做大样本、多中心研究，为临床辨证治疗糖尿病抑郁症提供更完善的依据。

［1］Yang W，Lu J，Wen J，et al.Prevalence of diadetes among men and woman in China［J］.N Engl，Med，2010，362（12）：1 090-1 101.

［2］中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南［M］.北京：北京大学医学出版社，2004：6.

［3］叶任高，陆再英.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：787-788.

［4］郝 伟.精神病学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：2.

［5］Brown LC，Majamdar SR，Newman SC，et al.History of de-pression increase risk of type 2 diabetes［J］.Diabetes Care，2005，28（12）：1 603-1 607.

［6］Engum A，Mykletun A，Midthjell K，et al.Depression and diabetes：a large population-based study of sociodemograph-ic，lifestyleand clinical factors associated with depression in type 1 and type 2diabetes［J］.Diabetes Care，2005，28（8）：1 904-1 909.

［7］胡绍文，郭瑞林，童光焕.实用糖尿病学［M］.北京：人民军医出版社，2003：63.

［8］WHO.中国精神疾病分类与诊断标准（第3版）［M］.济南：山东科学技术出版社，2001：87-89.

［9］朱文锋，何清湖.现代中医临床诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：360.

［10］林 兰.糖尿病的中医研究［J］.中国医药学报，1998，13（4）：3-5.

［11］李赛美.浅谈糖尿病及其并发症六经辨治思路［J］.中华中医药杂志，2007，22（12）：857-859.

［12］柯雪帆.伤寒论选读［M］.上海：上海科学技术出版社，1997：4.