从血瘀理论探讨脑出血计量诊断

2013-06-09曾逸笛周小青朱文雄

湖南中医药大学学报 2013年5期

曾逸笛，周小青，朱文雄

（1.湖南中医药大学2007级中西医结合临床7年制学生，湖南长沙410208；2.湖南中医药大学中医诊断研究所，湖南长沙410208）

脑出血与缺血性梗死相比，患者具有预后差、病死率高、后遗症较严重等特点。准确的诊断有助于改善治疗效果、降低病死率、提高患者的生活质量。以往的研究虽已涉及活血化瘀对脑出血的治疗与临床疗效，但甚少有对脑出血血瘀证的深入研究。现拟从血瘀理论角度思考脑出血的计量诊断，希望为脑出血血瘀证的进一步研究提供思路。

1 脑出血的中西医认识

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，通常按ICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。ICH病理中大约60%是因高血压合并小动脉硬化所致，约30%由动脉瘤或动-静脉畸形破裂所致。颅内动脉具有中层肌细胞和外层结缔组织少、外弹力层缺失的特点。长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变形、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血，而非高血压性脑出血，由于其病因不同，故发病机制各异，但其本质均为非外伤性脑实质内动脉破裂出血。西医治疗脑出血急性期主要采用控制血压、脑水肿、降低颅内压等控制出血。

脑出血中医称之为出血性中风，自古以来诸医家对其多有描述。《内经》认为肝脏与中风的关系最为密切，《素问·调经论篇》云“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”清代张伯龙在《雪雅堂医案·类中秘旨》阐述西医“血冲脑气筋”之病，“皆由木火内动，肝风上扬，而致血气并走于上，冲击前后脑气筋而昏不知人，倾跌猝倒，肢体不用诸证”。清代张锡纯《医学衷中参西录》将中风分为脑充血和脑贫血两类，认为脑充血即“西人之谓脑出血”，其成因乃“血之与气并走于上”而致，“肝木失和，风自肝起，又加以肺气降，肾气不纳，冲气、胃气又复上逆，于是，脏腑之气化皆上升太过，而廊之上注于脑者，亦因之太过，致充塞其血管而累及神经。”

2 中医对脑出血中“瘀”的认识

“瘀”字最早出于《楚辞》“形销铄而瘀伤”，《说文解字》曰：“瘀，积血也”。中医文献中，瘀血又称“恶血”、“蓄血”、“败血”、“污血”等。目前认为瘀血是指体内血液停积而形成的病理产物，包括体内瘀积的离经之血，以及因血液运行不畅，停滞于经脉或脏腑组织内的血液。瘀血既是疾病过程中形成的病理产物，又是具有致病作用的“死血”。临床上多种因素可致瘀，瘀血也可导致多种疾病，脑出血即是其中一种。《丹溪心法》谓“半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀血”。《血证论》也认为“此血在身，不能加于好血，而反阻新血生化之机，故凡血证总以祛瘀为要”，“瘀血不去，则出血不止，新血不生”。出血性中风虽然病因病机为出血，但清代唐容川在《血证论》一书中云：“既是离经之血，虽是清血鲜血，亦是瘀血。”故症状、体征多表现为瘀象。20世纪80年代以来，许多学者根据微观辨证和中医理论认为中风乃风火痰瘀互结作用于人体，使气血运行逆乱所致，提出急性出血性中风属中医血证，瘀血阻滞是脑出血急性期的最基本病机，瘀血既为脑出血之病理基础，又为脑出血之病理产物，是治疗的关键所在[1]。

3 以瘀辨证脑出血及其计量诊断的思考

脑出血的本质在于“瘀”，有研究证明，脑出血急性期使用活血化瘀药，可减轻脑血肿的形成，加速血肿的吸引、消散，防止再出血，终止和延缓脑出血急性期病理发展[2]。同时大量的临床事实证明基于活血化瘀法治疗脑出血急性期疗效显著。郭学芳等[3]运用具有活血祛瘀、通脉活络作用的脑明注射液，对100例脑出血患者早期（发病后第3天）进行治疗观察研究，获得基本痊愈和显著疗效的占72%，总有效率91%，而对照组基本痊愈和显著疗效仅占47%，总有效率79%；同时治疗组血肿吸收明显率占72%，对照组血肿吸收明显率仅为48%，经统计学处理，差异均有统计学意义（P＜0.05）。熊军清[4]运用活血化瘀通络中药治疗46例脑出血急性期患者，治疗组基本治愈率47.83%，总有效率91.30%。对照组基本治愈率30.43%，总有效率78.26%。两组基本治愈率、总有效率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。孙慧[5]运用复方丹参注射液治疗脑出血36例，治疗组总有效率91.3%，对照组总有效率68.0%，总有效率均明显高于对照组(P＜0.05)。治疗组治疗前后神经功能缺损评分之差为(7.52±3.42)、血肿量差为(8.75±6.75)mL、水肿面积之差为(2.85±1.58)cm2；对照组治疗前后神经功能缺损评分之差为(3.84±2.85)，血肿量差为(3.72±4.19)mL，水肿面积之差为 (1.87±1.56)cm2，治疗组明显低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

目前血瘀证的研究还主要集中在心血管疾病领域，现行的诊断标准还未量化，关于脑出血的研究还为之甚少，我们认为心脑血管疾病在发病机制上有相通之处，用来衡量心血管疾病血瘀程度的指标基本可以用于脑出血，应当积极开展脑出血血瘀程度的实验研究，制定出相应的血瘀诊断标准，量化血瘀指标，便于临床上把握血瘀程度，从而选用相应的治法，提高临床疗效。根据相关的研究基础，建议建立脑出血急性期的血瘀诊断的标准规范，可以从中医宏观证素的量化和西医微观指标的量化等方面来进行研究。

中医血瘀证的主要辨证依据为疼痛性质及部位、肿块、面色、舌、脉等宏观的症状、体征。证素辨证学中，朱文锋[6]将血瘀定义为：因血液瘀积血行受阻所表现的固定刺痛，肢体血肿或肿块之类的证候。其证候特征包括：固定痛、刺痛、夜间痛增、不动痛甚，肢体血肿，出血色黯成块，腹露青筋，颈脉怒张，舌紫黯、舌有斑点、舌下络脉曲张，指端青紫、唇紫，脉涩等，为病性血瘀的特征症。并将血瘀的常见证候赋值，其中中括号内为简化计量权值，中括号后为计算机计量权值，通过“加权求和浮动阈值运算”以确定各证素的总权值，对证素做出判断。然后取权值超过阈值（或较高）的证素进行有机组合，根据脏腑经络辨证，从而构成完整的证名诊断。如刺痛=[9]44，固定痛=[8]40，指端青紫=[5]24，面色晦暗=[4]20，舌紫黯=[7]36，舌有斑点=[8]38，舌下络脉曲张=[6]30等。吴大嵘等[7]从119项单项指标中运用logistic回归分析选出少气懒怠、口苦咽干、口唇淡暗、苔腻、口唇紫暗或面色晦暗、头痛而痛处不移或头痛如针刺、舌背脉络瘀张青紫、舌紫暗、舌有瘀点或舌有瘀斑及脉沉弦细10项指标。此外，据高克俭[8]对目前血瘀证的中医诊断研究的总结，还包括了舌证、目证、腹证等研究。西医则常选用血常规、血小板功能改变、血管活性因子、组织代谢及组织氧供、血液流变学、血流动力学等指标[9]。同时针对血瘀证相关疾病基因诊断的研究也日益增多，时晶等[10]指出，红细胞表面电荷降低引起的红细胞聚集性增高可能与“内结为血瘀”有关；血液有形成分(红细胞、白细胞等)及无形成分(血浆蛋白、血脂等)的变化可能与“污秽之血为血瘀”有关。现代研究认为，血液流变学、血液循环及血液理化性质的改变为血瘀证发生的主要生化基础。陈可冀[11]根据数十年来全国各地学者所作的许多有益的探索研究，并结合现代医学宏观及微观检查所见，发现所有血瘀证的患者，从宏观血液流变学上看，可能表现有血液黏度的高低之分，血浆的高低之分，红细胞沉降率的快慢之分，红细胞变形能力的大小之分，红细胞与血小板的表面电荷的水平不同之分，白细胞变形包括白细胞性状、黏附性、变形性等的不同之分，更有血小板黏附性及聚集性的大小之分等等。除了这些细胞流变学所见之外，尚可观察到血浆蛋白水平的不同含量，凝血因子的不同水平，细胞膜功能的不同，血液中不同介质的影响差异，免疫因子状态的不同水平等因素。现代血瘀诊断指标的量化研究主要采用医学统计学方法，分别运用回归分析、主成分分析、判别分析方法来分析各指标对于血瘀证诊断的贡献度。姚魁武等[12]通过回归分析发现甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、全血黏度、血浆黏度、血红细胞（RBC）压积、RBC变形、一氧化氮对于血瘀证诊断比较重要。主成分分析发现全血黏度、红细胞堆积、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、内皮素、纤溶酶原激活物、红细胞变形性对于血瘀证诊断具有代表性。判别分析发现高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、全血黏度、血浆黏度、血小板黏附性、血小板聚集性、红细胞压积、红细胞变形性、一氧化氮、甘油三酯对于血瘀证的诊断是较好的区分指标。其从不同角度来分析临床信息对于血瘀证诊断的重要性和贡献度，这对于血瘀证诊断具有一定的意义，尤其在制定证侯诊断量表中值得借鉴。现综合各家的观点，见表1。

表1 血瘀证西医临床信息诊断量化项目

1988年10月，北京召开了“血瘀证国际会议”，提出了以下参考标准。该标准获得日本、韩国等国际学术界的认同。其诊断标准包括：（1）舌紫暗或有瘀斑瘀点；（2）典型涩脉或无脉；（3）痛有定处(或久痛、锥刺性痛、不喜按)；（4）瘀血腹证；（5）瘀积；（6）离经之血(出血或外伤瘀血)；（7）皮肤黏膜瘀血斑，脉络异常；（8）痛经伴色黑有血块或闭经；（9）肌肤甲错；（10）偏瘫麻木；（11）瘀血狂躁；（12）理化检查具有血液循环瘀滞表现。以上表现中的任何一项都可诊断为血瘀证。该标准既突出了中医传统特色，又兼顾了现代医学检查结果，可谓宏观与微观的结合。陈可冀等还就血瘀证的有关指征在诊断上的贡献度，首次提出血瘀证诊断评分标准，并推广使用[13]。具体诊断标准计分方法见表2。

脑出血的部位、出血量的多少、出血时间等可量化因素影响着脑出血病人的临床表现和预后，也应纳入脑出血计量诊断的范畴。刘剑立等[14]的研究表明脑出血可发生于脑内各部位，但以动脉深穿支供血区为多，尤以壳核出血的发生率最高。各部位脑出血中，以脑干出血及多灶性脑出血的生命预后最差。因此，西医方面目前亦有从影像学入手对脑出血急性期各证血瘀病灶大小、范围变化的规律性进行研究者。侯键等[15]采用前瞻性、双盲法对90例中风病急性期患者头颅CT表现，其中包括对病变的范围、大小等内容进行观察，并进行统计学处理，得出脑出血急性期各证的血瘀病变面积即定量有一定的规律性的结论。然而，对脑出血急性期的量化指标，即对定量的具体数据尚缺乏大样本病例的流行病学统计研究，难以得出各主证的具体数据供临床辨证参考，仅研究得出各主证间有定量的差异结论，因此，量化指标的确定需在今后研究中进一步探讨。

概括地说，血瘀证的诊断有从定性诊断到定量诊断的趋势。根据上述宏观与微观指标的量化，可以完成脑出血急性期血瘀轻、中、重的计量诊断，临床上可分别配套和血（当归/当归尾）、行血（赤芍）、活血（桃仁）、化瘀（红花）、逐瘀（三棱）、破瘀（水蛭）等治法。值得注意的是，临床从瘀论治脑出血，应注意瘀血形成的原因和瘀血致病的特点，如外伤可致血瘀不散；气滞而血行不畅；寒、热、痰浊等邪侵扰阻塞血脉；阳气亏虚，运血无力等，均可导致血液凝聚、壅积、滞涩，而表现为“血瘀”的证候。血瘀常与气滞并见；血瘀还可导致血虚；瘀阻又可致水停、脉络闭塞；痰瘀每每互结；瘀热壅滞可以酿脓。比较常见涉及血瘀的辨证分型还有阴虚血瘀、气虚血瘀等[16]。分清瘀血的病因病机，与其他治法综合治疗。如针对寒凝、气滞、气虚、阴虚、阳虚、痰热等病因病机，分别可复合温阳、行气、益气、补阴、温阳、清热化痰等治法。

如上文所述，脑出血的病因、病机、疾病发展与预后均与血瘀有密切的联系，治疗也以活血化瘀为关键，而从血瘀角度切入的脑出血计量诊断研究有欠深入。在血瘀证的中医宏观证素量化和西医微观指标量化两方面均有一定成果的情况下，可考虑据此建立脑出血急性期的血瘀计量诊断标准。

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