皮牵引在股骨近端骨折术前治疗中的安慰剂作用

龙华 叶文明 麦伟

股骨近端骨折是最常见的、需要手术治疗的骨折之一。由于它多见于老年人，而这种人群通常合并有其他系统疾病，术前需完善相当多的术前检查，术前准备时间较长。尽管年轻患者相对少见，但是年轻患者的术前准备时间可能比老年患者需要的更长，因为年轻患者多为高能量损伤引起［1］，常会合并其他致命伤，需待病情平稳后才可行股骨近端骨折手术。所以，术前如何有效缓解患者患肢的疼痛将会十分重要。

临床上普遍认为牵引能有效缓解患者术前疼痛，所以皮肤牵引成了股骨近端骨折常规术前治疗手段。患者从入院起，患肢就进行皮肤牵引直到手术当天才解除牵引装置。曾有研究表明，皮肤牵引并未能如期望中那么有效缓解患者术前疼痛，所以患者才常常主动要求加用相关镇痛药物［2-5］。尽管如此，临床上作者仍然坚持在使用皮肤牵引，因为作者要让患者知道作者已经采取了积极措施来控制疼痛和固定骨折，并非只是单纯在等待手术时机。

Resch等人［6］的研究发现在安装了皮肤牵引装置后，患者的疼痛能得到明显缓解，但是他们也同时表示皮肤引起装置到底是起到了安慰剂的作用还是确实能缓解疼痛，这个尚无法下定论，因为那些不安装牵引装置的患者，仅仅是用枕头垫高患肢也能有效缓解疼痛。尽管很多研究都说明术前应用牵引是弊大于利，但是到目前为止仍没有相关研究对牵引的潜在优点及其安慰剂作用进行合理评估。所以，作者设计了一组病例是只安装皮肤牵引装置，并不加载重量进行牵引，以此来评估其安慰剂作用。

1 资料与方法

作者为这个研究选取了108例符合标准的股骨近端骨折的病例，平均年龄为 70.4岁(19～82岁)，其中女性占66.7%，男性占33.3%(表1)。本研究经过患者及家属知情同意，并通过伦理道德论证。这108个病例被随机分成A、B、C三个组，对A组病例进行术前皮肤牵引，重量为2公斤，并用一枕头稍垫高患肢。A组中包括20例为股骨粗隆间骨折(AO分型:A1型10例，A2型8例，A3型2例)，以及16例股骨颈骨折(GardenⅢ型9例，GardenⅣ型7例)。B组是安慰剂组，作者给这组患者安装了引起装置，但是并没有加载任何重量牵引，而且作者同样在这组病例的患肢下方垫一枕头。B组中包括20例为股骨粗隆间骨折(AO分型:A1型12例，A2型7例，A3型1例)，以及16例股骨颈骨折(GardenⅢ型8例，GardenⅣ型8例)。对于C组病例，作者只用枕头垫高患肢，并没有安装牵引装置。B组中包括21例为股骨粗隆间骨折(AO分型:A1型12例，A2型8例，A3型1例)，以及15例股骨颈骨折(GardenⅢ型7例，GardenⅣ型8例)。各组间病例的年龄、性别、骨折类型及术前准备时间的差异均无统计学意义(表2)。各组病例术前均给予抗血栓形成治疗，而且也常规给予对乙酰氨基酚片口服。疼痛的评估作者采用VAS评分(无痛为0分，最痛为10分)，分别在各个组处理前15min，处理后1 h，4 h及12 h进行评估。组内及组间的比较作者分别采用重复测量方差分析以及图凯检验法(Tukey honestly significant difference(HSD)test)，以P＜0.05作为差异具有统计学意义的标准。

表1 研究病例的一般资料

表2 研究病例的VAS评分及每天需要镇痛药剂量()

表2 研究病例的VAS评分及每天需要镇痛药剂量()

注:*A组为2千克重量牵引组;B组为只安装牵引装置组;C组为只用枕头垫高组

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2 结果

在各组采取相应处理前，其测得的VAS评分并差异无统计学意义。组内比较显示各个组进行相应的处理后较处理前疼痛缓解情况具有统计学意义(P＜0.05)。组间比较显示B组较其余两组能更有效地控制疼痛，这种差异也是有统计学意义的(P＜0.05)，而且这组病例需要使用的镇痛药较另外两组更少。

3 讨论

股骨近端骨折术前进行皮肤牵引作为常规治疗已应用于临床许久，我们的外科学教材也将其作为一种术前复位并固定骨折端，缓解疼痛的措施进行介绍。然而，近年来很多研究相继表明股骨近端骨折术前牵引并未能起到有效的缓解疼痛作用［7］。因此，部分骨科医师放弃使用皮肤牵引，只用一个枕头垫高患肢。这种做法并没有错，但是给患者造成一种错觉就是医生对其不够重视，没针对其病情采取积极的处理，所以患者往往会主动要求更多的镇痛药物缓解患肢的疼痛。

曾有相关研究表明，使用皮肤牵引与使用枕头垫高患肢对缓解患者的术前疼痛差异无统计学意义，甚至有些研究发现用枕头垫高患肢的效果反而比牵引更好［8］。在作者这个研究中，作者设置了一组病例是只安装了牵引装置，但是并不加载任何牵引重量，从研究结果来看，这个组在缓解患者疼痛的效果上确实比另外两组好。据作者分析，这种差异主要是由两种因素引起。首先，这组病例可以让患肢处于半屈曲外旋位，这种姿势较牵引时患肢完全伸直的体位更能缓解疼痛。因为其相对降低了髋关节的囊内压力，减少对局部神经末梢的刺激。其次，也是最重要的是这组方法的安慰剂作用，因为从研究结果来看，其缓解疼痛的效果不但比牵引组好，而且也比只用枕头垫高患肢组好，这就不能只用上述的观点来解释这种现象。

Resch也在其研究报告中强调其需要更多的随机调查才能确认到底是牵引本身有缓解患肢疼痛的作用还是牵引具有安慰剂的作用。但是不管如何，牵引作为一种股骨近端骨折的常规术前处理措施，近年来其弊端也相继被报道［9，10］，其中报道最多的弊端为牵引患者出现压疮。因做了牵引的患者多无法活动患肢，甚至无法翻身等，在受压的骶尾部及外踝等处就容易形成压疮，这无疑延长了患者住院的时间，也增加了感染的风险。另外一个报道较多的并发症是下肢深静脉血栓形成。加载重量的牵引使下肢无法活动，下肢静脉失去肌肉的“泵作用”，常使静脉内血液淤积形成血栓，这对患者来说将是致命的，作者也在这方面得过许多血的教训。作者还经常看到的并发症有患肢的神经失用症。在作者研究的病例中，A组病例有2例出现压疮，1例病例出现神经失用症。其余两组均没有出现这种并发症。

总而言之，我们已经逐渐认识到对股骨近端骨折行牵引治疗并未能有效缓解患者的疼痛，反而会引起多种并发症。而任何一种安全的、能使患肢处于半屈曲外旋位的措施都能有效缓解股骨近端骨折的术前疼痛，而且只安装牵引装置不加载牵引重量的方法还能起到安慰剂的效果。让患者及家属都能看到医生正在采取积极措施来缓解他们的痛苦。

［1］王亦璁，田光磊，刘沂，等.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社，2007，1175.

［2］Anderson GH，Harper WM，Connoly CD，et al.Preoperative skin traction for fractures of the proximal femur.A randomised prospective trial.J Bone Joint Surg B，1993，75(55):794-796.

［3］Yip DHK，Chan CF，Chiu PK，et al.Why are we still using preoperative skin traction for hip fractures?.Int Orthop，2002，26(6):361-364.

［4］Jerre R，Doshe A，Karlsson J.Preoperative skin traction in patients with hip fractures is not useful.Clin Orthop Relat Res，2000(378):169-173.

［5］Parker MJ，Handoll HH.Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults.Cochrane Database Syst Rev，2006(3)CD000168.

［6］Resch S，Thorngren KG.Preoperative traction for hip fracture:A randomized comparison between skin and skeletal traction in 78 patients.Acta Orthop Scand，1998，69(3):277-279.

［7］Finsen V，Borset M，Buvik GE，et al.Preoperative traction in patients with hip fractures.Injury，1992，23(4):242-244.

［8］Resch S，Bjärnetoft B，Thorngren KG.Preoperative skin traction or pillow nursing in hip fractures:a prospective，randomized study in 123 patients.Disabil Rehabil，2005，27(18-19):1191-1195.

［9］Koval KJ.Preoperative skin traction was not useful for hip fractures.J Bone Joint Surg Am，2001，83(2):303.

［10］Shabat S，Gepstein R，Mann G，et al.Deep skin slough following skin traction for hip fractures.J Tissue Viability，2002，12(3):108-112.