甲状腺手术中喉返神经损伤的临床探讨

沈中祥

目前我国甲状腺疾病发病率有明显增高，需要手术的患者也在增加，基本上各级医院都能开展这类手术。因甲状腺与喉返神经位置关系紧密，术中很可能会对喉返神经引起损伤。单侧损伤大都引起声嘶，两侧损伤可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需做气管切开，是甲状腺手术的严重并发症之一。给患者造成严重的痛苦。如何在手术中避免喉返神经的损伤一直是外科医师努力的目标，为探讨甲状腺手术中显露喉返神经的意义，作者对安徽淮南红十字朝阳医院外科2007年1月至2013年1月我院进行甲状腺手术的283例患者进行回顾性分析，研究显露喉返神经在甲状腺手术中的应用价值。现报告如下。

1 临床资料

需要甲状腺手术的患者283例(良性275例、恶性未侵犯喉返神经8例)，年龄16～79岁，平均48.7岁。病程1月～10年不等。

2 麻醉及手术方法

2．1 麻醉 两组均采用气管插管全身麻醉，显露喉返神经组205例 (显露组 )，不显露喉返神经78例 (不显露组)。

2．2 手术方法 不显露组按常规手术中尽量保持腺体背侧包膜的完整性，不显露喉返神经。显露组在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行，紧贴甲状腺固有被膜操作，先分离甲状腺中静脉并切断，将甲状腺向内向上翻转牵引，在甲状腺下动脉、气管食管沟、颈总动脉内侧疏松组织间仔细寻找喉返神经，左侧喉返神经的位置较右侧为恒定，且靠近气管。一般分三步:1)寻找:用血管钳垂直神经方向横向分离神经附近组织寻找;2)确认:血管钳平行神经方向，在神经表面向上或向下分。肉眼观察到喉返神经为白色、发光、条索状、直径1.0～2.5 mm，表面常伴有血管;3)保护:在神经附近操作时避免使用电刀，不用盲目地切断任何条状物。

喉返神经的显露的方法及分型:1)喉返神经入喉处(稳定区、危险区)，2)甲状腺下血管处(危险区)，3)甲状腺中静脉平面的侧后方(安全区)，4)上纵膈气管食管沟处(安全区)，气管食管沟转院淋巴结处(稳定区)。显露过程不要全程暴露，能够辨别方向即可。

2．3 喉返神经损伤的诊断标准［1］患者术前发音正常，术后有声嘶，，经喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，为喉返神经损伤，3～6个月内逐渐恢复者为暂时性损伤。手术中已离断或经过理疗及处理后半年内声带活动未恢复者则为永久性损伤。

3 结果

显露组中共显露喉返神经210条。本组损伤喉返神经1例，损伤率为0．49%，为暂时性损伤，经理疗2个月后声嘶渐恢复正常。不显露组78例患者中损伤喉返神经6例，损伤率约7．7%，暂时性损伤5例，有1例永久性损伤。经分析两组间差异有统计学意义(χ2检验，P＜0.01)。

4 讨论

喉返神经损伤引起的声音嘶哑、失音等，影响患者生活质量，是比较严重的并发症。喉返神经损伤其发生率文献报道差异较大，国外报道损伤率约为0.5% ～5%［2］。国内报道为0.3% ～9.0%，高者达13.3%［3］。为探索对喉返神经损伤的预防，Lahey在1938年首次提出甲状腺手术中常规解剖喉返神经可以降低神经损伤的发生。张海添等［4］收集国内有代表性的19组9269例患者中的喉返神经损伤资料进行Meta分析发现，甲状腺手术中显露喉返神经可以预防喉返神经损伤。本文结果显示:显露组喉返神经损伤率仅为0．49%，为暂时性喉返神经麻痹，经理疗后发音恢复正常。而不显露组暂时性损伤6例，永久性损伤1例，总损伤率7.7%。因此常规显露喉返神经的甲状腺手术对喉返神经的保护很有必要。

术中显露喉返神经，首先术者要掌握喉返神经位置、走行规律及周围毗邻关系，做到心中有数，术中不盲目。喉返神经一般纵形于气管食管内，肉眼观察到喉返神经为白色、发光、条索状;直径约1.0～2.5 mm，表面常伴有血管。左侧喉返神经的位置较右侧为恒定，且靠近气管。寻找喉返神经时应掌握左侧靠近、右侧远离气管食管沟的原则［5］。甲状腺下动脉与喉返神经关系密切。但有多种变异，具体分为5型:①甲状腺下动脉及分支前方;②甲状腺下动脉两分支之间;③甲状腺下动脉及其分支后方;④甲状腺下动脉及其分支穿行于喉返神经的分支之间;⑤喉返神经的分支和甲状腺下动脉分支相互夹持。喉返神经入喉处与甲状腺上极关系密切，喉返神经入喉处相对甲状软骨下脚位置比较固定，距离约0.5～1.0 cm。与甲状腺Berry悬韧带关系同样密切，95%位于Berry悬韧带下面，5%穿过 Berry韧带［6］。以上两处是甲状腺与喉返神经位置最近的地方，也是喉返神经最容易损伤的地方。此外喉返神经存在一定变异，极少数为非返性喉返神经。Page等［7］对993例甲状腺手术患者1557条喉返神经显露，发现3条右侧非返性喉返神经，认为术中暴露喉返神经才能减少这样变异神经的损伤。非返性喉返神经由迷走神经发出后直接横穿甲状腺，在环状软骨下进入喉。该变异神经的存在增加了术中喉返神经损伤的风险，要引起术者注意。

根据作者的手术经验并结合相关文献报道，甲状腺手术喉返神经损伤主要考虑与以下因素有关:①手术医师的经验不足、显露神经路径不熟悉，缺乏对喉返神经的认知及辨别喉返神经的能力。②喉返神经的变异，术者不了解正常显露及变异情况而导致损伤。③手术医师的手术粗糙、解剖层次不清、术中出血，盲目钳夹结扎止血，大块结扎组织，常可导致喉返神经被切断、挤压、挫伤甚至被缝扎，引起损伤，甲状腺肿物过大时强行牵拉腺体致神经损伤。④电刀致神经电灼伤，在靠近腺体背侧及环甲肌出血时，尽量不用电凝止血。⑤再次手术中组织瘢痕粘连明显，解剖层次不是很清楚，再次手术引起喉返神经的损伤大约为首次手术的8～9倍［8］。⑥ 术中神经暴露过多，切断更多的供应神经的小血管，影响神经的血供从而影响功能。术后保持引流管的通畅，减少积血及创面的渗出。⑦喉返神经易受损伤的位置是甲状软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间的部位，在显露到此处时特别注意。⑧引流管放置不当，较大的负压可能接触到喉返神经引起声音嘶哑［9］，这种情况在拔除引流管后症状即缓解。

预防措施:首先要熟悉甲状腺的解剖层次，术中精细操作并正确辨认喉返神经，在甲状腺背侧操作安全地显露并远离喉返神经是避免喉返神经损伤的关键。甲状腺中下背侧部视野清晰，组织疏松是显露暴露喉返神经的最佳部位。显露喉返神经不会增加手术时间和手术出血量，手术操作也并不十分复杂，而且可以做到心中有数，直视下稳妥地处理神经周围组织，从而有效地防止喉返神经的损伤［10］。

［1］ 叶刚，李远平．甲状腺手术中常规显露喉返神经的临床意义．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24(7):304-305．

［2］ Tré sallet C，Chigot JP，Menegaux F．How to prevent recurrent nerve palsy during thyroid surgery?Ann Chir，2006，131(2):149-153．

［3］ 高下，赵德安，黄维国，等．甲状腺切除病例喉返神经损伤的分析．临床耳鼻咽喉杂志，2000，14(7):315-316．

［4］ 张海添，陆云飞，廖清华，等．甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析．中华普通外科杂志，2005，20(4):204-206．

［5］ 常庆龙，冯爱强，贾国丛．显露喉返神经在甲状腺手术中的临床研究．中国实用神经疾病杂志，2010，13(7):24.

［6］ 陈玲珑，何为慧，杨飞凤．手术中对喉返神经定位的应用显露．中国临床显露杂志，1996，14(4):271-272.

［7］ Page C，Monet P，Peltier J．Non2recurrent laryngeal nerve related to thyroid surgery:report of three cases．J Laryngol Otol，2008，122(7):757-761.

［8］ 林增，林长国．喉返神经显露在甲状腺手术中的意义．现代医药卫生，2005，21(5):559-560．

［9］ 武林枫，刘连新，赵明，等．甲状腺手术中显露喉返神经的意义．中华普通外科杂志，2005，20(2):92-94．

［10］ 苏鹏程，杨海，阿迪力．喉返神经显露在全麻下甲状腺手术中的应用．中国普通外科杂志，2010，19(5):475-477．