对胃上部癌根治术中的脾门淋巴结清扫的探讨

陈坤 李狄航 孔勇 钟先荣

胃癌患者的生存期与淋巴结转移密切相关，因此，目前临床在行胃癌根治术时通常要对脾门淋巴结进行清扫[1]。在清除时对于是否保留脾脏至今尚存争议[2]，其原因是脾脏的解剖位置较深，且质地较脆，与其周围器官关系复杂，脾门淋巴结清扫技术要求高、难度大，同时具有一定的风险.部分病例残留率较高，据相关文献报道，残余率可达 70%以上，而且在操作过程中易发生脾血管及脾损伤[3]，因此，许多医师为了保证清扫彻底与安全而选择行全脾切除术，为探讨保留脾脏清扫与全脾脏切除的效果，探讨安全的脾门淋巴结清扫方法，本研究选择我院 2011年6月～2012年6月收治的 126 例行胃上部癌根治术患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院 2011年6月～2012年6月收治的 126 例行胃上部癌根治术患者为研究对象，其中 76 例保留脾脏脾门淋巴结清扫者为观察组，男 42 例，女 34 例，年龄 32～76 岁，平均年龄（52.5±23.5）岁；50 例行全脾切除术者为对照组，男 28 例，女 22 例，年龄 33～75 岁，平均年龄（51.5±23.5）岁；两组患者在年龄、性别、TNM分期等各方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组手术方法 观察组 76 例患者根据病理类型分别采用全胃切除术与胃大部切除术，行消化道重建Rouxen-Y吻合，采用腹腔外保留脾脏血管鞘内脾门淋巴结清扫。具体步骤为：（1）对胃左侧区域及横结肠系膜前叶淋巴结进行清扫；（2）切断食管，离断十二指肠，左手探入脾脏及胰体尾使脾充分显露；（3）切断胃膈、脾膈、脾结肠、脾肾韧带后托起脾脏，并在脾脏及胰体尾后方向向右侧游离充分后，托出脾脏及胰体尾至切口外；（4）体外对脾门脂肪、淋巴结及结缔组织进行彻底清扫，完成脾门血管的脉络化。

1.2.2 对照组手术方法 对照组 50 例患者胃切除术同观察组，完成胃癌根治术后对胃左侧区域及横结肠系膜前叶淋巴结进行清扫，其中 32 例行脾脏切除术，18 例行胰体尾加脾脏切除术。

1.3 观察指标 对患者清除的No.10 淋巴结个数进行记录，清除标本均经病理科进行石蜡包埋、切片，对淋巴结性质进行判定。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS13.0 统计学处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组共清扫No.10 淋巴结 122 个，其中阳性 18 例，阳性率为 14.75%；对照组共清扫No.10 淋巴结 84 个，其中阳性 15 例，阳性率为 17.86%。两组淋巴结清扫数与阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

表1 两组患者No.10 淋巴结个数及阳性率比较[n，%，（±s）]

表1 两组患者No.10 淋巴结个数及阳性率比较[n，%，（±s）]

注：和对照组比较，P>0.05

组别 例数No.10 淋巴结清扫情况 阳性总数 平均数 个 阳性率观察组 76 122 1.61±0.79 18 14.75%对照组 50 84 1.68±0.82 15 17.86%

3 讨论

胃癌根治术联合脾脏及胰体尾切除术最早由Brunschwig提出后[4-5]，一直作为胃癌扩大根治术的重要组成部分而得到广泛的推广应用。但随着临床采用该术式的病例增加，大量的随访研究证明,该术式的应用对延长患者的生存期不明显，而脾脏及胰体尾切除后会加大并发症的发生率，因此，对这一术式产生了分歧。

脾脏是人体的免疫器官之一，具有抗肿瘤、抗感染等作用，对于维持机体的平衡与健康有着重要意义，因此，在获得同等效果的前提下避免脾脏切除的手术方式更加人性化与科学化。从观察组采用保留脾脏血管鞘内脾门淋巴结清扫术的效果可见，共清扫No.10 淋巴结 122 个，人均（1.61±0.79）个，其中阳性 18 例，阳性率为 14.75%；对照组共清扫No.10 淋巴结 84 个，其中阳性 15 例，阳性率为 17.86%。两组在人均No.10 淋巴结清扫个数、淋巴结阳性率方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。由此可见，只要操作技术水平过硬，保留脾脏脾门淋巴结清扫可以达到与全脾切除同样的效果。

将脾脏游离至腹腔外进行清除的目的一方面是为了确保淋巴结的清除数，另一方面在腹腔外操作，操作空间大，视野清楚，大大降低脾脏损伤的风险。随着医疗技术的不断提高，对患者的治疗日益趋于人性化，手术是不可或缺的治疗手段，但在手术中应最大限度的保留和保护正常的组织和器官，以维持患者的机体功能，而不能简单地不计后果的仅追求单方面的结果，在胃癌根治术中对脾脏进行切除，应视患者的情况而定，在癌细胞未侵犯脾脏时，应对脾脏进行保留，同时通过改进手术方法，提高操作技术对脾门淋巴结进行清扫，达到根治的目的。

[1]余子刚.胃癌侵及胰头、十二指肠的根治性手术治疗[J].当代医学,2013,19(3):115-116.

[2]季加孚，李子禹.胃癌根治术中脾门淋巴结清扫的彻底性与脾脏损伤的风险[J].中国实用外科杂志，2008，28(6)：508-509.

[3]李志贵，周新华，苏仕功，等.进展期胃中上部癌D2 根治术中保留与切除脾脏对脾门淋巴结清扫的效果比较[J].实用医学杂志，2008，24(4)：623-624.

[4]王家镔，黄昌明，郑朝辉，等.腹腔镜胃癌D2 根治术 218 例疗效评价[J].中华外科杂志，2010，48（7）：502-505.

[5]Shin SH，Jung H，Choi SH,et al.Clinical significance of splenic hilar lymph node metastasis in proximal gastric cancer[J].Ann Surg Oncol，2009，16(5)：1304-1309.