肾脏嫌色细胞癌的CT和MRI影像特点研究

张雷 范林音 丁国军 张凌男

肾嫌色细胞癌(renal chromophobe cell carcinoma，RCCC)是肾细胞癌的少见亚型，其病理及预后与其他类型肾癌有明显不同。合理的影像学检查和诊断将有助于准确的术前评估及手术和治疗方式的选择。本研究收集本院2008年1月-2012年1月经手术病理证实的RCCC 16 例，分析其CT及MRI图像特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者16 例，男7 例，女9 例。年龄27 ～75 岁，平均（54±13）岁。均为体检或非相关疾病检查时偶然发现。除1 例患有乳腺癌病史外，其他无明显其他异常病史。实验室相关检查，小便潜血阳性5 例。16 例均行根治性肾切除术(手术切除范围包括患侧肾脏及部分输尿管、肾周脂肪囊及Gerota筋膜)。10 例行CT检查，8 例行MR检查，其中2 例同时行CT及MR检查。

1.2 影像学检查

1.2.1 CT 多层螺旋CT扫描，包括平扫、皮髓期及实质期动态增强扫描(GE Lightspeed 16 及SEMINS SOMATOM 16)。扫描前半小时常规口服饮用水500～1000 mL以充盈胃和小肠，先行CT平扫，后静脉内团注非离子型对比剂作双肾多期相增强扫描，注射流率为2.0～3.0 mL/s，注射对比剂后30 s后行皮质期扫描，60 s后行实质期扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流220～280 mAs，准直16，层厚及层距6 mm，扫描范围自膈顶至髂骨翼水平(包括全肾)。

1.2.2 MR 采用1.5 T超导MRI成像仪，平扫分别行T1WI及抑脂T2WI。增强扫描对比剂为钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，剂量为0.1 mmol/kg，于注射开始后30 s及80 s分别行屏气抑脂2 D FLASH动态增强扫描，TR 200 ms，TE 2.8 ms，矩阵157×256。层厚7 mm，层间距10 mm。作横断面及冠状面扫描，扫描范围包括全肾。

1.3 影像资料分析 由2 名放射科医师对图像进行观察分析，有分歧时共同进行协商：（1）观察肿瘤影像学表现，包括肿瘤部位、大小、生长方式、肿瘤匀质性、平扫及增强表现；(2)测定肿瘤大小：肿瘤大小的测定以肿瘤上下、左右、前后最大径为标准。平扫及皮髓质期、实质期肿瘤感兴趣区CT值，所选感兴趣区大小一致，选取肿瘤实质部分，避开出血、钙化、坏死区；(3)MR观察病灶大小、形态、部位、边界、坏死、出血、假包膜、T1及T2信号特点，强化方式。

2 结果

2.1 手术及病理结果 本组16 例均行患侧肾脏的根治性肾切除术，病理诊断均为肾嫌色细胞癌，均为单发病灶。CRCC病灶位于左肾8 例(其中位于上极3 例，中部2 例，下极3 例)，右肾8 例(其中位于上极3 例，中部2 例，下极3 例)。肿块最大径1.7～18.5 cm，多呈类圆形或分叶状。肿瘤位于肾实质内，可向肾盂或肾脏轮廓外生长。肿块均为实性或以实性为主，呈膨胀性生长，与周围肾组织界限欠清，部分病例可见假包膜（5/16）。肾门淋巴结镜检均阴性，肾静脉内未见瘤栓，输尿管切端(-)。术后病理免疫组化均有胶体铁(+)。所有病例临床分期T1-2N0M0。

2.2 影像学表现

2.2.1 CT表现 10 例患者行CT检查，患者均为单发病灶，与周围组织平扫分界欠清晰。平扫：5 例呈等密度，5 例为稍高密度。4 例病灶密度完全均匀；3 例呈大体均匀，内可见多发小高密度影；3 例可见低密度区，其中1 例见多发类圆形和不规则低密度区。平扫CT值31～40 Hu，平均（34±3）Hu。仅2 例病例可见周边稍低密度假包膜。动态增强扫描：病灶在皮髓期均有明显强化，但其密度明显低于肾脏皮质，而与肾脏髓质接近，CT值52～81 Hu，平均（64±11）Hu；病灶在实质期强化变化不大，低于肾实质，CT值53～74 Hu，平均（65±7）Hu，病灶边界显示更加清晰。分泌期CT值43～79 Hu，平均（61±12）Hu，较前略有下降。综合增强方式呈现“快进慢出”特点(图1)。所有病例增强后均可在病灶相对较均匀的强化背景下出现小斑状或细条状明显强化。肾静脉及下腔静脉内未见明显瘤栓。动态增强扫描各期CT值见表1。

表1 嫌色细胞肾癌和肾脏各扫描时相CT值比较（Hu，±s）

表1 嫌色细胞肾癌和肾脏各扫描时相CT值比较（Hu，±s）

项目 肿瘤 肾皮质 肾髓质平扫 34±3 33±2 30±3皮髓期 64±11 137±25 56±11实质期 65±7 127±19 98±22

图1 左肾嫌色性肾细胞癌

2.2.2 MR 8 例行MR检查的病例中，平扫T1上病灶相对于肾实质呈等信号，病灶显示信号较均匀。T2表现为等或稍低信号。2 例病灶内信号欠均匀，内见片状短T1、长T2信号影，脂肪抑制未见信号降低。4 例病灶与周围肾实质交界处均可见低信号假包膜，以T2显示明显，增强后延迟期假包膜强化明显。2 例同时做CT和MR的病例，其在CT上所见的假包膜在MR上表现更加明显（图2）。病灶的强化方式大部分与CT增强相似，皮质期病灶相对于髓质呈高信号，但信号强度仍低于肾皮质。实质期病灶呈相对低信号，增强后病灶内可见不规则条索状、细线状及轮辐状强化，较CT显示更加清楚。延迟期可见病灶强化减退，整体信号显示趋向均匀。

3 讨论

3.1 临床表现及病理 RCCC是一种少见类型肾细胞癌，占肾癌的4%～6%，男女比例1.2～1.8%:1%[1-2]。有文献报道男女比例为0.68∶1，平均年龄57 岁，肿瘤平均直径7.3 cm[3]。本组数据与此与略有差距(0.78∶1，平均54 岁，肿瘤平均直径7.4 cm)。临床表现多为体检发现，或肿瘤较大时产生压迫症状发现。实验室检查可发现血尿，本组患者均未见肉眼血尿，但50%发现小便潜血实验阳性。嫌色细胞起源于肾集合管上皮的闰细胞，表现为边界清楚的实性肿物，光镜下肿瘤多成实性巢锁状、片状、腺泡状排列，细胞呈包含透亮的网状嗜酸性胞质，细胞核不规则或褶皱改变，核仁较小，核分裂像少见。Hale胶体铁染色阳性为其免疫组化特点[3]。本组病理手术病理结果与文献报道一致。

图2 左肾嫌色性肾细胞癌假包膜形成

3.2 CT表现

3.2.1 肿瘤生长方式 肿瘤多成膨胀性生长，周围可伴有假包膜形成，肿瘤边界增强后显示清楚，肾脏轮廓发生改变，可以突向肾盂，亦可变现为局部皮质隆起，肿瘤较大时可向肾脏轮廓外生长。

3.2.2 肿瘤平扫及增强特点 肿瘤平扫呈实质性肿块，以等、高密度为主，钙化、出血、囊变或坏死少见。本组30%（3/10）患者CT平扫可见小囊变或坏死区，30%（3/10）可见不规则点状高密度影，考虑为微小出血或钙化灶[4]。仅20%（2 例）CT平扫肿瘤周边可见低密度假包膜影。增强检查对于肾脏病变的鉴别诊断具有重要意义。周晓俊等[5]报道嫌色细胞癌CT皮质期病灶有强化，但肿瘤密度低于肾皮质，高于肾髓质，且具有延迟强化特点。本组3 例皮质期密度低于肾脏髓质，但与髓质差别不大；明显低于肾脏皮质密度。实质期病灶密度可轻度升高或降低，延迟期病灶密度均可见降低，但CT值变化小于10 Hu（1 例20 Hu）。文献报道[6]嫌色细胞癌强化小于30 Hu，本组病例与其符合。病灶可成均质性强化（3/10），但仔细观察发现，大部分病例（7/10）可见小条片状不规则强化，实质期逐渐强化均匀，与文献表述大部均匀强化略有不同[7]，考虑可能由于对均匀强化的定义不同，延迟强化可能是由于肿瘤间质组织致密，血流缓慢引起。增强后坏死、囊变区由于无强化，边界显示更加清晰。本组中30%的患者可见圆形、不规则或裂隙状低密度坏死或囊变区，与文献相符[5,8-9]。相比透明细胞肾癌囊变，RCCC囊变边界更加清楚。由于肾脏病变强化程度受到造影剂浓度、血流速度，肾功能以及检查时间等多种因素的影响，单纯考虑肿瘤的CT值意义不大，但其增强趋势具有显著意义。本组病例CT强化特点符合恶性肿瘤表现，表现为动脉期明显强化。但由于嫌色细胞肾癌恶性程度较低，为少血供肿瘤，血流缓慢，进而在CT上表现为“快进慢出”的强化特点。

3.3 MR表现 T1显示肿瘤信号均匀，T2相对肾实质呈等或稍低信号，内可见小结节囊变区。对于肿瘤出血、坏死、囊变及假包膜的显示MR较CT更加清晰[7]。并可见长T1短T2纤维疤痕影[5]。增强扫描强化特点与CT表现基本相同。张瑾等[10]报道病灶随强化时间延长而出现明显的轮辐状或分隔状强化。本组病例显示肿瘤延迟扫描强化程度减低，并且整体信号呈现均质改变，具有一定特点。长径最大病例强化后可见不规则条索状低信号区，并可见多个团块状强化灶，整体呈现“揉面状”改变（图3）。最小病灶约1.7 cm，增强扫描皮髓期明显不均匀强化，强化部分信号与肾脏皮质相仿，内可见低信号区。实质期，原低信号区明显强化，病灶呈明显均匀高信号灶，与肾脏信号相仿。延迟期强化减退，略低于肾脏实质。该病灶强化方式较其他病例明显不同，是否提示早期肾脏嫌色细胞癌强化方式与后期不同，仍需进一步研究。

图3 左肾较大嫌色性肾细胞癌

3.4 鉴别诊断 肾脏嫌色细胞癌需与肾脏透明细胞癌、乳头状肾癌、肾脏嗜酸性细胞瘤和乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤等常见病变鉴别。（1）临床上最常见的肾脏透明细胞癌在CT增强扫描动脉期大多呈明显强化，其CT值往往超过100 Hu，且强化减退明显，实质期较皮质期明显减退[6]。肿块信号常常不均匀，多伴有出血和坏死，且透明细胞癌多见不规则坏死灶，遍及整个肿瘤，境界不清。透明细胞癌多有出血坏死，因而在MRI T2WI上大多呈高信号，与肾脏嫌色细胞癌不同。（2）乳头状肾癌属少血供肿瘤，乳头状肾癌CT及MR增强扫描时呈轻度强化或不强化[6,11]，呈延迟强化的特点。而RCCC呈“快进慢出”，与其“慢进慢出”强化方式不同。乳头状肾癌在MRI T2WI上表现为低信号，与嫌色细胞癌相比，其信号往往更低，此差别在T2WI脂肪抑制序列上显示更为明显。嫌色细胞癌肿块往往较大，肿瘤实质部分信号较均匀一致。（3）肾脏嗜酸细胞腺瘤境界清晰，CT平扫呈密度均匀软组织团块，增强后皮质期强化程度较嫌色细胞瘤明显，与肾脏皮质强化接近。有文献报道小于4 cm嗜酸细胞腺瘤增强后可见节段强化，并随时间延迟出现强化程度翻转现象[12]。病灶出血、坏死较嫌色细胞癌更少见，较为特征性的表现是肿块中央出现星状瘢痕及周围轮辐样强化，但部分嫌色细胞癌也可出现上述类似征象。（4）乏脂肪错构瘤CT鉴别诊断困难。因其平滑肌成分而在T2WI上为低信号，T2WI上测量肿瘤与脾脏的信号强度比可与肾脏肿瘤进行鉴别[13]。

综上所述，肾脏嫌色细胞癌CT常表现为较大的等或稍高密度软组织肿块，增强检查呈中等度强化，并随时间变化不大。肿瘤MRI信号具有一定特点，可以检出肿瘤内出血灶、囊变坏死灶及瘢痕组织，对假包膜显示更加清晰，为临床诊断和手术治疗提供更多有价值的信息和有益帮助。

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