经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术的临床疗效比较

黄居朴

(广西平南县第二人民医院，平南县 537307)

自1985年首例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)实施以来［1］，LC不断得以改进，以达到更好的微创疗效，减少患者痛苦，加速患者术后恢复。目前，胆囊切除术已经历了由经典的四孔法发展为三孔法，由两孔向单孔过渡的阶段［2］。由于单孔法技术具有创伤小、痛苦少、恢复时间短、术后美容效果好等优点，已经迅速推广普及［3］。本研究中采用随机对照的方法，对经脐单孔与三孔法的疗效进行对比研究，探讨经脐单孔法用于胆囊切除术的安全性与可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 将我院2009年7月至2012年2月收治的96例结石性或息肉性胆囊炎患者，随机分为2组，分别采用经脐单孔法(试验组)与三孔法(对照组)进行胆囊切除。试验组48例，其中男21例，女27例，年龄21～79岁，平均年龄(46.1±8.9)岁。胆囊结石39例，胆囊息肉9例;对照组48例，男20例，女28例，年龄23～76岁，平均年龄(45.8±7.4)岁。胆囊结石37例，胆囊息肉11例。两组患者在年龄、性别比例与病因等因素方面基本均衡，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前禁食、禁饮，老年患者予以导尿，术前晚上与手术当天凌晨分别清洁观察一次。所有患者给予气管插管全身麻醉，患者采用头高足底30°，略左倾位。

1.2.2 单孔组 根据肚脐与皱襞性状，经脐孔上缘做20～22 mm弧形切口，此切口内做一弧形切口，逐层切开腹壁各层。由脐周皮肤刺入气腹针，CO2气腹压力维持在10～12 mmHg。从切口正中穿刺置入10mm trocar，确定可以实施手术后，再分别于10mm trocar的两侧分别穿刺5 mm trocar，3个通道呈倒三角形“品”字形，插入0°腹腔镜作为观察孔，观察胆囊与胆囊三角情况。左右两侧通道分别作为主副操作孔。经腹腔镜探查后，分别从左右侧通道置入牵引钳与弯曲电钩，牵引胆囊底，解剖胆总管外侧与后三角，再充分游离胆囊管与胆囊动脉，分清胆囊管和胆总管关系，于距胆总管0.5 cm处胆囊管夹2枚钛铗，剪断胆囊管，近端留2枚钛铗，而后采用钛铗夹闭胆囊动脉，电凝离断。沿胆囊床剥离胆囊，冲洗创面后彻底止血，吸净冲洗液，拔除trocar，检查切口无出血后，仔细缝合腹膜与皮下组织，胆囊标本送病理检查。

1.2.3 三孔组 分别经脐下缘、剑突下与右锁骨中线肋缘下切口穿刺，置入腹腔镜，牵引器与电钩等，其余步骤同单孔组。

1.3 观察指标 ①比较两组的手术时间与住院时间;②比较两组患者的术后疼痛评分与腹壁美容效果满意度，其中疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)［4］(0～10分)，分值越高，代表疼痛程度越大;腹壁美容效果满意度采用问卷调查(0～5分)，非常不满意为1分，不满意为2分，一般为3分，满意为4分，非常满意为5分;③对比两组患者术后并发症发生率。

1.4 统计学方法 本研究数据采用SPSS18.0软件进行统计学数据分析，计量资料组间采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间与住院时间比较 试验组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组术后住院时间差异无统计学意义。见表1。

表1 四组患者胰肠吻合时间与住院时间比较(±s)

表1 四组患者胰肠吻合时间与住院时间比较(±s)

组别n 手术时间(min)住院时间(d)试验组48 60.35±8.54 3.05±0.53对照组 48 37.18±7.98 3.34±0.71 t组13.563 3.023 P组0.012 0.076

2.2 疼痛程度与术后腹壁美容满意度 试验组患者疼痛程度与腹壁美容满意度均优于三孔法患者(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者评分情况(分)

2.3 镇痛药与术后并发症发生率 试验组术后使用镇痛药5例，对照组11例，两组相比有差异有统计学意义(P＜0.05)。另外，术后对照组仅1例患者出现切口周围血肿，而试验组则无并发症发生。

3 讨 论

外科手术微创化是当今医学临床发展的主流趋势，胆囊切除术已经历了由经典的四孔法到三孔法、二孔法、单孔法等阶段。由于经脐单孔技术减少了对腹壁的穿刺，尽可能地降低了对患者的创伤，将唯一的皮肤切口隐藏于脐部皱襞内，使术后瘢痕得到遮盖，提高了术后切口瘢痕的美观，也更符合患者生理和心理的需求［5］，在国内部分医院中正逐步得到推广。但该方法本身也有一定的缺点，如由于在操作过程中直视操作，平面变窄，亮度变暗，视野不足，使手术风险增加［6］。在手术过程中适当显露胆总管与肝总管右侧及胆囊三角是手术成功的关键。近几年来，随着人们对单孔法优越性的认识与对该技术的不断改良，国内关于单孔法在胆囊切除术中的应用已逐渐增加。

在本研究中，我们采用以下措施协助手术的实施［7～9］:①借助体外3个trocar形成的倒三角位置，在脐下还原丢失的操作三角，扩张手术视野。另外，trocar之间由深筋膜与肌肉及腹膜层隔开，可达到防漏气的效果。②利用体位的变化，充分暴露胆囊三角，若暴露欠佳，则采用穿刺的方法协助排除胆汁。③在手术过程中，找到以Rouviere沟延长线与胆系组织相交点为解剖胆囊三角的安全点，以此为界，以上部分为安全操作区，以下部分则为操作禁区。由安全区内打开胆囊三角不易造成重要血管的损伤，可降低术中出血量。④术中耐心操作，不断调整器械与腹腔镜头的位置，保证操作的顺利进行。

经脐单孔与三孔法相比，在胆囊切除术中具有以下优势［10］:①经脐单孔法利用人体生理特征，将切口隐藏于脐部皱襞内，术后腹壁美容效果良好，与三孔法比较，患者术后腹壁美容满意度由(3.24±0.61)分上升至(4.45±0.73)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。②术后患者疼痛程度减轻，且术后服用镇痛药的患者比例较三孔法相比大大减少。这主要由于经脐单孔法减少了在腹壁上的损伤，同时微创美观技术对患者也有一定的心理暗示作用。与三孔法相比，经脐单孔的手术时间大大延长，可能与以下因素有关:①单孔法腹腔镜胆囊切除手术入路的建立过程中，通道与手术器械之间相互平行，术中容易造成干扰，特别是操作器械与镜身以及手柄之间的相互影响，不利于操作的灵活性。同时，术者和助手之间同样也存在冲突。②操作方向与习惯的操作方向不同，给解剖胆囊三角以及钛铗夹闭胆囊管与胆囊动脉等操作造成了很大的影响，导致手术时间较大程度的延长。③操作距离的延伸使手术难度系数增加，从而手术时间延长。但随着经验的积累，两者之间的手术时间差异将逐步减小。

综上所述，经脐单孔法虽然增加了手术难度，但随着医疗器械的不断改进，医生操作技能的不断积累，经脐单孔法可达到与三孔法相近的临床疗效。同时，由于其在降低术后切口疼痛与腹壁美观方面更具优势，单孔法在胆囊切除中将占据主导地位，使更多患者享受安全与美容并举的良好疗效。

［1］张忠涛，韩 威，李建设，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2008，13(4):314.

［2］易自力，魏 敏.腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩性胆囊炎40例体会［J］.成都医学院学报，2010，5(1):64.

［3］Romanelli JR，Earle DB.Single-port laparoscopic surgery:an overview［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1419－1427.

［4］周晓娜，张忠涛.经脐单孔腹腔镜外科技术应用现状和展望［J］.中国实用外科杂志，2009，29(1):42.

［5］张震波，蔡立东，钟 岳，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术并发症的预防［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(4):303.

［6］Podolsky ER，Curcillo IIPG，Rottman SJ，et al.Single port access(SPA)surgery initial experience of a novel minimal access approach applied across surgical specialties［J］.Surg Endosc，2008，22(Suppl):172.

［7］周 群，王克成，高建宏.腹腔镜胆囊切除术及其并发症防治［M］.西安:陕西人民出版社，2008:148.

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［9］周 群，吴 宁，刘海亮，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术265例临床观察［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(3):215.

［10］Erbella JJr，Bunch GM.Single-incision laparoscopic cholecystectomy:the first100outpatients［J］.Surg Endosc，2010，24(8):1958－1961.