两种腰椎后路微创术式治疗腰椎退变性疾病的临床疗效比较

陈远明 袁振超 黄民锋 周先明 温永福

(广西中医药大学附属瑞康医院脊柱微创中心，南宁市 530001)

传统开放腰椎后路内固定融合术是正中切口入路，需要广泛剥离及长时间牵拉肌肉，容易引起软组织损伤，特别是对多裂肌的破坏，易造成术后腰部力量减弱及慢性腰痛，是术后腰椎失败综合征的主要原因［1］。随着对椎旁肌的逐渐重视，手术中减少对椎旁肌的损伤越来越为临床医生所认可。由于Wiltse入路从肌间隙进入显露关节突，避免了广泛剥离多裂肌，较后正中入路减少了对多裂肌的损伤，且能完全显露关节突关节，适合于腰椎疾病需行后路内固定经椎间孔椎体间融合术(TLIF)的治疗。微创TLIF(mini-TLIF)是经Wiltse入路，在内镜下或通道下行椎间融合。2002年，Foley等［2］首先报道了mini-TLIF微创技术。Mini-TLIF联合小切口置钉或联合经皮置钉均属于微创技术［3～5］。这让一些医生担心多种微创的联合应用是否会增加手术时间?是否将微创术式优势发挥到最大化而使临床疗效叠加?经皮置钉临床效果是否会比普通钉好?本文回顾性分析我院两种术式病例，比较其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年1月至2010年12月收治33例腰椎退变性疾病患者，其中男14例，女19例，年龄51～77岁，平均61岁，均经正规保守治疗3个月后无效。其中退变性腰椎滑脱(Ⅰ°～Ⅱ°)10例，腰椎峡部裂并滑脱(Ⅰ°～Ⅱ°)8例，腰椎间盘突出症并失稳8例，腰椎管狭窄症并失稳7例。L4/5节段20例，L5/S节段13例。病人分两组:A组行Mini-TLIF联合小切口(mini-open)置钉18例，为普通椎弓根螺钉，在MAST Quadrant通道完成mini-TLIF;B组行Mini-TLIF联合经皮(PPF)置钉15例，为中空螺钉，在PIPELINE通道完成mini-TLIF。两组均为单节段，单侧减压椎间融合，同一组医师完成。31例得到完整随访(A组16例、B组15例)，随访时间12～22个月。两组随访时间、年龄、术前VAS及ODI评分差异无统计学意义。

1.2 手术方法

1.2.1 Mini-TLIF手术方法 全麻后患者俯卧位。如过屈可部分复位，则调整体位为过屈位;如过伸可部分复位，则调整体位为过伸位(如图1)。C形臂X线机透视下标注手术减压、融合、固定节段的椎间隙和椎弓根投影。在症状侧沿上下椎弓根中线连线偏外侧纵形切开皮肤以及腰背筋膜，以直径1.5mm导针斜向内侧插入抵达关节突关节，沿导针逐级插入扩张套管，环绕钝性剥离，最后插入可扩张工作通道并自由臂固定(MAST Quadrant通道或PIPELINE通道)，安置冷光源。显露关节突及关节间隙，再次透视确定手术节段。用骨刀凿去大部分下关节突，显露出上关节面及黄韧带，分离黄韧带与上关节内侧面，用咬骨钳扩大侧隐窝，切除部分黄韧带，按照TLIF手术的操作要点进行侧隐窝减压、神经根松解、椎间盘摘除，刮除椎间隙上下终板，植入自体骨，并由一侧斜向椎间隙中央植入1枚Cage。

1.2.2 小切口(mini-open)置钉(A组)在MAST Quadrant通道完成mini-TLIF后，通道下显露椎弓根进钉点，透视下常规置钉，调整通道后，置入另一枚钉，直视上连接棒。在另一边对应两个椎弓根间位置切开皮肤及深筋膜，分离多裂肌与最长肌间隙，置入扩张套筒分级扩张，放置MAST Quadrant通道，调整通道，找到椎弓根进钉点，透视明确椎弓根的方向和位置。同法置入另一螺钉，直视上连接棒。冲洗伤口后，彻底止血，清点纱布、棉片对数后，减压侧放负压引流。

1.2.3 经皮置钉(PPF)(B组)在PIPELINE通道完成mini-TLIF后，在通道直视下置入减压侧下位的椎弓根螺钉，透视下明确螺钉的方向。在同一切口下摸到减压侧上位椎弓乳突，助手同时在另一侧的椎弓根定位点横向切开皮肤，纵形切开深筋膜，用手指分离多裂肌与最长肌间隙，摸到乳突(如患者肥胖，用长刀柄探上关节突与横突根部的交点)，微调后固定穿刺针，透视确定穿刺的方向和位置，放置导丝，按照经皮置螺钉步骤置入螺钉及连接棒，最后再次透视确认所有螺钉及连接棒的位置。冲洗伤口后，彻底止血，清点纱布、棉片对数后，减压侧放负压引流。

1.3 术后处理及评估

1.3.1 术后处理 A组术后卧床7～10d、B组术后卧床3～5d后戴腰围下床活动。均按常规用药:24h使用止痛药物，抗生素、激素(地塞米松10～20mg)及脱水药物使用3 d。

1.3.2 围手术期评估 ①观察患者手术时间、术中出血量、术中透视围次数、并发症。②分别在术前1天、术后2周及末次随访时，采用Oswestry功能障碍指数(ODI)和疼痛视觉模拟评分(VAS)法进行评分。按以下公式计算ODI评分改善率:(治疗前分值－治疗后分值)/治疗前分值×100%。按照疗效标准评定:优，改善率≥75%;良，50%～75%;可，25%～50%;差，改善率≤25%。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后1年随访，固定节段均已骨性融合。A组优10例，良6例，优良率为100%;B组优12例，良2例，可1例，优良率为93.3%，两组差异无统计学意义(P=0.294)。B组术后2周疼痛明显比A组轻。B组的透视次数明显比A组多，而手术时间、术中出血量，B组明显比A组少。术后2周ODI评分、随访时VAS评分及ODI评分两组未见明显差异(表1)。并发症情况:两组均未见神经根损伤症状，A组共6例发生并发症，发生率33.3%(6/18);B组共4例发生并发症，发生率26.7%(4/15)。具体情况如下:两组组各出现2例切口皮缘坏死变黑(图2a);A组发现3例螺钉位置不良及1例硬膜囊撕破，没有神经症状及脑脊液漏。B组1例cage位置不良及1例导丝穿透椎体前缘(图2b)。

表1 两组患者临床效果比较

图1 女，55岁，诊断:腰4Ⅱ度滑脱伴腰椎不稳症，行mini-TLIF加PPF术。术前过伸可以部分复位，手术时调整为适度过伸体位后，术后复位满意。1a:术前过屈位，腰4Ⅱ度滑脱;1b:术前过伸位，腰4滑脱部分复位;1c:术后正位片;1d:术后侧位片，复位满意。

图2 围手术期并发症情况。2a:术后14d，伤口已折线，切口皮缘坏死变黑;2b:术中放置导丝时，导丝穿透椎体前缘。

3 讨 论

常规经后路行腰椎间融合是目前临床治疗腰椎疾病最广泛的术式，但他具有手术切口较大、腰骶部软组织剥离较多、出血多、并发症多及术后恢复较慢等缺点。Mayer等［6］长期随访后路广泛暴露的患者，发现手术节段的肌肉出现失神经支配及萎缩，失神经支配的发生率为10%～20%，萎缩的发生率为10%～15%。Tsutsumimoto等［7］应用MRI比较传统后路中线入路和小切口Wiltse入路行腰椎椎体融合术后患者的多裂肌损伤情况，发现小切口Wiltse入路组术后多裂肌的萎缩程度和T2信号增长程度明显低于传统后路中线入路组。这种肌肉的萎缩容易造成迟发性的脊柱不稳和术后的顽固性腰背痛。同时后路的广泛软组织剥离可能造成术中出血量增大及植骨融合区域的血液供应，减低融合率。入路的选择对腰椎软组织的康复影响较大，这一点已初步达成共识。Kim等［8］发现，开放脊柱融合组与微创组比较，其肌酸磷酸激酶、醛缩酶、促炎细胞因子(白细胞介素-6、白细胞介素-8)和抗炎细胞因子(白细胞介素-1和白细胞介素-10受体拮抗物)呈数倍改变，开放脊柱融合组恢复至基线水平需7d，而微创组3d恢复至基线水平。Magerl等［9］首先报道使用经皮椎弓根螺钉固定系统联合外固定装置治疗胸腰椎骨折，进而利用该技术广泛应用治疗退变性脊柱疾患，避免软组织的广泛剥离，并取得较好临床疗效。Kevin等［10］首先报道了微创TLTF技术，逐渐发展成为目前临床应用最广泛的一种微创融合技术，并可用于腰椎所有的节段。Gandhi等［11］认为脊柱微创外科适合整个脊柱的各个节段。该技术通过扩张管或内窥镜的辅助下，从多裂肌间隙进入，通过管道由小到大撑开肌肉间隙或及束间隙，由后方一侧入路完成融合，保留了后方大部分韧带，避免椎旁肌肉进行骨膜下剥离，椎板切除和对椎管内的结构的干扰［12］。Fan等［13］通过前瞻性队列研究报道微创组32例和开放组30例患者，微创组在术后腰背部疼痛、手术总失血量、术后是否需要输血、术后下床活动时间、住院时间、软组织损伤、腰背部功能恢复等方面优于开放组，但微创手术时间明显长于开放组。同样有学者报道早期经皮椎弓根螺钉内固定术较开放性手术时间延长。

Payer［14］复习文献发现脊柱微创技术与传统开放手术治疗腰椎退变性疾病效果没有统计学差异，而微创技术可明显减少手术出血和局部肌肉损伤、缩短术后康复时间。Kim等［15］2010年报道mini-ALIF加PPF治疗73腰椎滑脱患者，随访5年以上，优良率88.9%，且邻近节段病发生率低。王建等［5］报道腰椎后路经皮椎弓根螺钉的融合率达95.2%。

我们发现，经皮椎弓根螺钉置入组术后2周的疼痛评分比普通钉组明显低，说明其康复更快，可能与经皮椎弓根螺钉术式对软组织损伤更少有关。Kim等［15］认为腰椎后路微创内固定融合技术的并发症发生率并不比传统术式高，肥胖会影响螺钉的植入，也会出现断钉等并发症。Regev等［16］对两种微创椎弓根螺钉植入技术在尸体上进行比较研究，结果发现微创小切口植入技术易造成脊神经后支内侧支的损伤。我们发现小切口术式在暴露椎弓根置钉位置时更容易损伤横突基底的小血管。我们这组病例虽然没有发生如神经损伤等严重并发症，但发生率比文献报告的高［5］，说明脊柱微创技术的学习曲线较长。

根据术前动力位片情况，调整手术体位对有滑脱的椎体复位很重要(图1)。目前，脊柱微创的工具复位还不十分理想，借助体位复位，可以事半功倍。在操作PPF时，注意固定导丝，防止穿透椎体，损伤椎体前面血管，会造成严重后果。由于PPF操作时X线暴露时间较长，对医护人员及患者都有损伤，建议多枚导丝同时置入，可减少X线暴露时间。另外，术中使用导航系统，可以增加置钉的准确率。

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