MSCTPA对肺动脉栓塞诊断的价值

赵平山 毛小明 郑继爱 浙江省绍兴市中医院放射科 绍兴 312000

MSCTPA对肺动脉栓塞诊断的价值

赵平山 毛小明 郑继爱 浙江省绍兴市中医院放射科 绍兴 312000

肺动脉栓塞 体层摄影术 X线计算机 血管造影术

肺血栓栓塞疾病（pulmonary thromboembolism，PE）简称肺栓塞，是肺动脉分支被血栓堵塞后引起的相应肺组织供血障碍。常见栓子来源于下肢深静脉血栓、风湿性心脏病发生的血栓和原发于肺动脉本身的血栓。该病的发病率、误诊率、病死率均较高[1]。多层螺旋CT肺动脉成像（MSCTPA）对诊断PE有较高的准确率。本文回顾性分析我院2010年1月—2012年2月确诊的18例肺动脉栓塞治疗前后的临床资料，以评价CT肺血管成像在肺动脉栓塞治疗中的临床价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 18例中男7例，女11例；年龄25～62岁，平均53岁；急性栓塞15例，慢性栓塞3例。主要临床表现为胸闷、气促、咯血、呼吸困难、心悸等。原发病：下肢深静脉血栓性静脉炎3例，风心病1例，骨折内固定术后7例，外伤5例，肺癌术后2例。

1.2 检查方法 18例均采用西门子公司Somatom 16层螺旋CT。先行CT平扫，患者取仰卧位，扫描范围自胸廓入口至肋膈角水平。扫描参数：层厚5mm或7.5mm，螺距1.375，电压120kV，管电流300～350mA。后行增强扫描，采用高压注射器经肘静脉注射碘佛醇（350mgI/mL）80～100mL，对比剂注射速率为3.0～3.5mL/s，延迟扫描时间为18～20s。层厚16mm×1.25mm，3～5min行延迟扫描，薄层重建；重建方法：多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）及容积重建（VR）。由两名资深诊断医师阅片，严格按照血栓的影像征象来评估，做出诊断。

2 结果

18例PE治疗前MSCTPA均表现为肺动脉内出现充盈缺损，其中表现为肺动脉管腔完全闭塞-称为血管截断征（图1）7例，充盈缺损位于血管中央，周围有对比剂环绕-称为轨道征（图2）6例；不规则的充盈缺损偏向管壁一侧的偏心性充盈缺损（图3）3例，附壁性充盈缺损2例。病灶位于双侧7例，右侧9例，左侧2例。累及肺动脉及其分支共42支，其中左/右肺动脉4支，中间段肺动脉5支，叶肺动脉15支，段肺动脉13支，亚段肺动脉5支。18例中伴随有间接征象的有7例：表现为马赛克征2例；胸腔积液2例；肺动脉高压1例；肺梗死1例；右心室肥大及心包积液1例。利用后处理重建技术，MPR检出肺动脉受累支42支，MIP检出37支，VR对栓子的显示效果较差，为20支。

图1 VR示左下肺动脉完全栓塞呈截断征

图2 MPR示左下肺动脉栓塞，呈“轨道征”

18例患者经MSCTPA检查确诊为PE后，即行溶栓治疗。溶栓治疗2～4周后行MSCTPA复查。15例急性栓塞患者中有9例采用药物溶栓抗凝，另6例采用导管溶栓术，术后加用药物抗凝，复查显示15例栓子部分或完全消失（图4、5、表1）；3例慢性肺栓塞，2例采用药物抗凝后肺动脉栓子无明显改变，1例采用导管碎栓溶栓失败。

表1 18例治疗前后肺动脉及分支栓塞支数对照 支

3 讨论

肺栓塞多为周围静脉内血栓脱离后随血循环进入肺动脉而引起，栓子的好发部位是下肢和盆腔静脉，其次为上肢和颈静脉。在某些心脏病患者中血栓可产生于左心房或右心室[2]。本组血栓多来自下肢。

MSCTPA在肺动脉栓塞临床诊断中的主要作用：①判定肺动脉栓塞累及的部位及范围。由于MSCTPA可对肺动脉进行逐级、逐支的分析，因此对病变定位明确。肺动脉受累部位广泛，自主肺动脉至肺段动脉各级肺动脉受累；病变分布不均，双侧中间段动脉、肺叶动脉及肺段动脉受累均较高，左右肺动脉主干其次，主肺动脉累及少。考虑这一现象与大的肺动脉（特别是主肺动脉）管径粗、血流速度快，不易形成血栓，以及栓子不易滞留有一定关系[3]。②判定肺动脉栓塞的程度和形态，这是临床诊断及治疗的重要依据。MSCTPA可直接观察肺动脉壁及腔内情况，其直接征象是肺动脉内不同程度的充盈缺损，有时动脉壁可与血栓合为一体而呈不规则增厚。充盈缺损依其形态可分成四种:部分充盈缺损，腔内有不同程度的充盈缺损，形态多不规则，其旁可见造影剂充盈；附壁充盈缺损，可见充盈缺损紧贴血管壁；“轨道征”（即中心充盈缺损），充盈缺损位于官腔中央，四周均可见有造影剂充盈。这种征象是急性肺动脉栓塞的重要征象；完全闭塞:腔内无造影剂充盈。间接征象：部分病例可见“马赛克”征（肺窗）及梗死灶。其他还包括肺纹理稀疏、右心室增大及右心包积液等[4]。

图3 右下肺动脉偏心型栓塞

图4 治疗前右肺动脉及左上肺动脉栓塞（图4、5为同一病例）

图5 溶栓治疗后右肺动脉及左上肺动脉栓子消失

MSCTPA增强扫描诊断肺动脉栓塞的关键环节、扫描技术、最佳扫描时间的掌握和选择：①扫描方向的掌握，对临床疑似肺动脉栓塞患者运用从足侧向头侧增强扫描，以减少呼吸运动产生的伪影[5]；②在研究中，笔者应用碘佛醇100mL，注射速度约为3.0mL/s，延迟时间18～20s，此时肺动脉显影均匀，因为上腔静脉内造影剂已大部分进入心脏，能充分显示栓子的部位和形态，循环障碍患者则可以适当延长时间和降低注射速率，均可达到较满意的增强效果；③利用心电门控技术，使整个扫描在一次屏气下完成，避免了层面的错移和重叠，减少了部分容积效应和各种运动伪影，可以获得优良的肺动脉CT图像。

本组病例主要行MPR、MIP、VR等重组。MPR的优势是可以显示血管腔内的血流情况，区别血管壁钙化和管内对比剂，可显示管腔内血栓，缺点是难以显示迂曲血管的全貌，无立体感；MIP临床上常用于显示具有相对较高密度的组织结构，如注射造影剂后显影的血管或明显强化的软组织肿块等，缺点是当组织结构的密度差异较小时，MIP的效果不佳。VR是利用螺旋扫描获得的全部容积数据，根据每个体素的CT值及其表面特征，使成像容积内所有体素均被赋予不同颜色和不同的透明度。主要特点是分辨力高，可以显示软组织及血管，对血管因栓塞引起截断征象显示清，缺点就是栓子的准确位置显示欠佳。本组18例PE患者，MPR检出肺动脉受累支42支，MIP检出37支，VR检出20支，结果表明MPR效果最好。

MSCTPA作为一种无创检查方法，具有扫描快，图像清晰，无伪影，安全，迅速等特点，可观察肺动脉内情况，还可进行三维重建。特别对于急、重患者，更为安全、方便。本组资料表明MSCTPA可以在治疗前明确PE的诊断，治疗后较好地评价溶栓治疗的效果[6]，因此MSCTPA在PE的检查、诊断和治疗中均有较高的临床应用价值，是疑似PE患者最合适的一种检查手段。

［1］Schoepf UJ，Bruening R，Konschitzky H，et al.Pulmonary embolism:comprehensive diagnosis by using electron-beam CT for detection of emboli and assessment of pulmonary blood flow［J］.Radiology，2000，217（3）:693-700.

［2］王辰.肺栓塞［M］.北京：人民卫生出版社，2004：14-46.

［3］Mostbeck A.Incidence of pulmonary embolism in venous thrombosis［J］.Wien Med Wochenchr，1999，149（1）：72-75.

［4］Qanadli SD，Hajjam ME，Mesurolle B，et al.Pulmonary Em⁃bolism Detection：Prospective Evaluation of Dual-section Helical CT Versus Selective Pulmonary Arteriography in 157 Patients［J］.Radiology，2000，217（2）：447-455.

［5］Beigelman C，Chartrand-Lefebvre C，Howarth N，et al.Pit⁃falls in diagnosis of pulmonary embolism with helical CTan⁃giography［J］.AJR，1998，171（3）：579-585.

［6］Schoepf UJ，Costello P.CT angiography for diagnosisof pul⁃monary embolism:State of the art［J］.Radiology，2004，230: 329-337.

2012-10-17