负压封闭引流治疗多重耐药菌感染创面的疗效观察

谢朝云 闫 飞 文 颖 熊永发

贵阳医学院第三附属医院，贵州都匀 558000

多重耐药菌，主要指对临床使用的三类或以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。由多重耐药菌引起的感染呈现感染不易控制、抗菌药物治疗疗效差、管理不好易造医院内交叉感染[1]、抗菌药物使用不当易造泛耐药菌的产生等特点,已成为世界范围的威胁[2]，因此多重耐药菌感染创面是外科医生棘手的问题；近年来我们应用负压封闭引流技术综合治疗多重耐药菌感染创面，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者均为贵阳医学院第三附属医院2011年6月—2013年3月住院病例，据临床症状、体征、病原学培养及抗菌药物敏感试验诊断均符合多重耐药菌感染创面。诊断标准：创面检出细菌按照卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》卫办医政发[2011]5号的多重耐药菌诊断标准进行诊断的感染创面患者；入选标准：①16岁≤年龄≤70岁，男女不限,住院患者；②符合多重耐药菌感染创面的诊断标准。排除标准：①不符合诊断标准，未按规定治疗，无法判断疗效，或资料不全，影响疗效判断者；②营养不良、糖尿病、免疫缺陷性疾病和使用免疫抑制剂、糖皮质激素等患者；③严重肝、肾、心脏、造血系统及神经系统疾病患者；④孕妇和哺乳期妇女；⑤对VSD材料过敏或对其中成分过敏者。本次研究共观察病例40例，男36例，女4例；年龄16～70岁，病程为1个月～5年，随机分为试验组和对照组各20例，其中（试验组/对照组）实验数据如下：产ESBLs大肠埃希氏菌（10/11）例，多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）（3/2）例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（2/2）例，多重耐药屎肠球菌（1/2）例，多重耐药粪肠球菌（1/1）例，产ESBLs阴沟肠杆菌（1/1）例，产ESBLs肺炎克雷伯氏菌（1/1）例，多重耐药奇异变性杆菌（1/0）例。创面感染分级标准参照1995年首届DM会议制定标准[3]，Ⅰ级：局部皮肤水疱、浅表溃疡及糜烂；Ⅱ级：溃疡深达肌肉、韧带、肌腱；Ⅲ级：感染形成窦道及脓肿深达骨质。两组患者在性别构成、年龄、创面分级及病程方面比较见表1，两组病原学构成比见表2，经统计学处理显示差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 材料

由4部分组成；①维斯第(VSD)材料（汕头市泓志生物科技有限公司生产）：聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料。②三通接头，在各引流管之间，起到连接作用。③半透性粘贴薄膜：是具有单方向透气功能的透明薄膜，主要成分为聚氨酯和丙烯酸。④负压引流装置：电动负压吸引器持续吸引，维持负压为50～60kPa。

1.3 方法

对照组常规消毒后，清除坏死组织及炎性渗出物，生理盐水清洁创面，凡士林纱条创口内引流，无菌敷料包扎，分泌物多时，每日换药2次，4～7 d后，改为每日或隔日1次；观察组常规消毒后，清除坏死组织及炎性渗出物，生理盐水清洁创面，将威克伤材料按创面的大小或稍小于创面覆盖于创面上，在距创面缘3 cm处戳1个小孔，将威克伤材料上的引流管从小孔引出；再将威克伤材料与创面边缘间断缝合，最后用生物透性薄膜粘贴密闭整个创面，薄膜边缘距创面边缘3～4 cm，使整个创面呈密闭状态。术后引流管接负压装置，予以持续负压引流，负压为50～60kPa。创面清洁、血供丰富、新鲜肉芽组织生长良好后拆除威克伤；两组治疗7 d为1个疗程，连续2～3个疗程。如局部感染严重伴有全身中毒症状,则在局部换药时做细菌培养药敏试验,静脉使用敏感抗菌药物。观察两组患者创面愈合情况及时间进行比较。

1.4 观察指标

1.4.1 创面愈合时间 从治疗第1天到统计感染创面完全愈合所需时间。

1.4.2 治疗效果 疗效判定标准[4]。痊愈：感染创面完全痊愈；显效：感染创面的愈合面积＞80%；有效：感染创面的愈合面积＞40%；无效：感染创面的愈合面积＜40%。痊愈、显效及有效之和计算总有效率。

1.4.3 抗菌药物使用强度 根据WHO提出的约定日剂量和《新编药物学》(第16版)推荐的成人平均日剂量确定DDD，计算抗菌药物的使用频率(DDDs)。

1.4.4 不良反应 记录两组治疗过程出现的与治疗有关的不良反应。

1.5 统计分析

采用SPSS 11.5软件进行统计分析。等级计数资料运用Ridit分析、计数资料运用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组感染创面愈合时间比较

表2 两组创面愈合时间比较

两组的愈合时间用t检验进行比较，差异有统计学意义(均P＜0.01)。

2.2 两组治疗效果比较

观察组20例，其中治愈11例，显效7例，好转2例，无效0例；对照组20例，其中治愈2例，好转3例，无效5例。两组为等级资料，用Ridit分析的置信区间重叠法进行比较，观察组的R值为0.32，观察组的置信区间为（0.19，0.45）；对照组的R值为0.68，对照组的置信区间为（0.55，0.81）；两组置信区间95%无重叠，故α＝0.05水准上差别有统计学意义，两组疗效等级由“好”到“差”顺序排列，R观察组＜R对照组，故观察组疗效优于对照组即多重耐药菌感染创面用负压封闭引流技术进行治疗疗效好于传统换药治疗方法。

2.3 两组使用抗菌药物的例数、天数及DDDs值的比较

观察组20例，使用抗菌药物5例，共使用天数15 d，使用频率(DDDs)33；对照组20例，使用抗菌药物11例，共使用天数57 d，使用频率(DDDs)59；两组对比对照组抗菌药物的使用例数、使用天数及频率(DDDs)均大于观察组。

2.4 不良反应

两组均未发现明显与治疗材料及治疗药物相关的全身与局部反良反应；对照组中发现两例为同源性多重耐药大肠埃希氏菌感染，可能为院内交叉感染。

3 讨论

随着抗菌药物的广泛应用，感染创面多重耐药菌检出率不断增加，给治疗带来困难。负压封闭引流(VSD)是治疗急慢性感染创面的有效方法和技术，是处理这些复杂创伤的标准治疗模式[5]。

本研究结果显示，两组治疗效果、愈合时间及抗菌药物使用例数、天数和频率(DDDs)进行比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。说明用负压封闭引流技术治疗多重耐药菌感染创面其治疗效果好于传统换药治疗，且愈合时间短，减少抗菌药物的使用量和时间，从而减少泛耐药菌的产生；此外观察组未发现院内交叉感染菌株，而对照组发现两株同源性感染菌株，说明存在院内交叉感染。

传统的换药方法是通过换药对创面进行引流，以便能排出创面内坏死组织及分泌物。然而这些治疗方法效果不佳，经常会出现引流管的堵塞、引流不彻底、感染加重等情况。VSD使治疗创面形成一个相对清洁干燥的环境，促进创面毛细血管扩张、增生，加速水肿消退，加速肉芽的生长促使创面愈合。良好的引流可以使感染创面的微生物及感染性物质及时排出，从而减少多重耐药菌的繁殖及扩散。同时由于局部血液循环加强提高了局部抗感染的能力，从而快速的控制创面多重耐药菌的感染[6]。能将引流从点到面，是一种高负压下的高效引流装置，且能加快感染伤口愈合，对伤口积液进行有效的预防处理[7]。还能缩短住院时间，加速创伤愈合[8]。VSD为一个封闭的系统,生物膜透氧透湿,防水,隔离了与外界的交叉感染,降低了医院内交叉感染几率[9]。能增强白细胞的吞噬能力以减少细菌的产生及数量，帮助伤口快速愈合，调节局部组织的pH值，达到控制感染的作用[10]。VSD能去除坏死组织和脓液，使病变区始终保持洁净，不利于细菌的繁殖和扩散，降低致病菌毒力,增加病变区的抵抗力，利于创面的修复。VSD使用于多重耐药菌感染创面的治疗，具有使感染尽快控制，减少抗菌药物的使用，降低泛耐药菌的产生的作用。

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