左卡尼汀改善维持性血液透析患者左心室重构

吴耀俊 石春晖 冷雪姣 谭俊华 潘金林 林翼金

丹阳市人民医院肾内科，江苏丹阳 212300

心血管并发症是维持性血液透析患者主要死因之一。由于存在心肌损伤或心脏负荷增加，MHD患者易出现心室重构，表现为心室大小、组织结构和功能出现不同程度的异常。研究认为 MHD患者易出现左卡尼汀缺乏，是MHD患者发生心室重构的重要原因，补充左卡尼汀可改善心肌营养代谢，增强心肌收缩力[1]。本研究对53例维持性血液透析患者进行了为期6个月的观察，以了解左卡尼汀对左室重构的影响。

表1 两组患者一般资料比较

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2008年1月—2012年1月维持性血液透析患者53例（透析龄＞6个月），随机分为对照组23例，治疗组30例。所有患者均采用金宝AK95透析机，碳酸氢盐透析液，每周3次，14L透析器，血流量200～260 mL/min，透析液流量500 mL/min，每次4 h，每周3次。排除顽固性高血压、风湿性心脏病、心肌病、心脏手术史及近三个月内发生急慢性心功能不全患者。两组患者性别、年龄、透析龄等一般资料比较差异无统计学意义（表1）。

1.2 方法

治疗组于每次透析后静脉注射左卡尼汀1 g，B组血透后不适用左卡尼汀，观察时间为6个月。两组均根据病情需要使用降压药物、骨化三醇、促红细胞生成素等。两组均于治疗前及治疗6个月后行超声心动图检查。

1.3 观察指标

所有患者均在治疗开始前和治疗结束后行超声心动图检查，超声心动图检查均在透析后第2天进行，采用菲利普IU33彩色多普勒超声诊断仪，患者取左侧卧位，常规取经胸左室长轴切面，测量间隔舒张末期厚度（IVSTd）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室舒张末期内径（LVIDd）、左心室收缩末期内径（LVIDs）。根据Devereux公式计算左室质量(LVM)及左室质量指数(LVMI,单 位：g/m2)：LVM=0.8×1.04×[(IVSTd+LVPWT+LVIDd)3-LVIDd3]+0.6，LVMI=LVM/BSA(左室质量/体表面积)。

1.4 统计学分析

表2 两组患者超声心动图检测结果比较

2 结果

两组患者超声心动图检测结果比较 治疗开始时，治疗组与对照组 LVIDs、LVIDd、IVSTd、PWTH、LVMI 差异统计学意义。经6个月左卡尼汀治疗，治疗组的LVIDd、LVMI较治疗前明显下降（P＜0.05）。对照组各指标在研究开始及结束时无明显变化（P＞0.05），见表2。

3 讨论

近年来，透析技术取得了很大的发展，尿毒症患者生存期延长，然而，心血管并发症仍是MHD患者的主要死因。尿毒症MHD患者由于存在高血压、细胞外液容量增加、贫血及动静脉内瘘等因素，导致左心室长期负荷过度，心肌细胞发生肥大，导致向心性或远心性左心室肥厚[2]。其心脏结构改变的可表现为心脏扩大，且以左心房、左心室更为明显、同时伴有左室壁肥厚、室间隔肥厚等[3]，最终损害心脏收缩和舒张功能，导致心血管不良事件的发生，因此减少血透患者心脏病变是临床工作的重点之一。

左旋卡尼汀是促进正常心肌细胞脂肪酸氧化过程的重要物质,可转运长链脂肪酸进入线粒体基质通过氧化提供能量。在心肌和骨骼肌含量较高,其主要功能是促进脂类代谢,可加速心肌细胞脂肪的β氧化,还能增加细胞色素还原酶、细胞色素C氧化酶的活性,促进三磷酸腺苷的产生,从而提高心肌内ATP的水平, 是心肌氧化代谢和能量转运的关键控制因素。MHD患者由于摄入不足，肾脏合成减少，及易被透析清除等原因，易发生左卡尼汀缺乏。因此，目前左卡尼汀广泛用于MHD患者，有助于改善透析患者炎症状态[4]。对雄性SD大鼠肾衰模型的研究也表明，补充左卡尼汀可以防止心室肥大，效果随给药时间延长而增加[5]。对本组资料研究显示，给予左卡尼汀后，治疗组LVIDd和LVMI得到改善，从而防止了左心室肥大，提示补充左卡尼汀有助于防止心室重构，改善心功能。其机制可能为MHD患者补充足量的左卡尼汀，可提高心肌组织左卡尼汀水平，改善心肌缺血、缺氧状态，从无氧酵解为主转为以脂肪氧化为主，恢复心肌的能量代谢得以恢复，预防和减轻心肌损伤，减轻心肌细胞肥大。另外，对阿霉素所致心肌损害大鼠的研究表明，左卡尼汀可通过抑制心肌乳酸脱氢酶释放，减少丙二醛的生成，提高超氧化物歧化酶的活性，从而对阿霉素所致的心肌损害产生保护作用[6]。在MHD患者，是否也存在类似的机制，目前尚不清楚。

综上所述，维持性血液透析患者易出现左心室重构，从而导致心血管事件的发生。本研究表明，补充左卡尼汀可以降低MHD患者LVIDs和LVMI，有助减少心血管不良事件的发生。

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[2] 王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2008:1883-1896

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[6] 李雅静，王晨.左卡尼汀注射液对阿霉素所致心肌细胞损害的保护作用[J].现代药物与临床，2013，28(1)：18-21.