早产儿脑室周围-脑室内出血的超声早期诊断价值

李 晓 LI Xiao

冼江凤 XIAN Jiangfeng

早产儿脑室周围-脑室内出血的超声早期诊断价值

李 晓 LI Xiao

冼江凤 XIAN Jiangfeng

目的观察早产儿脑室周围-脑室内出血（PIVH）的超声表现，评价颅脑超声早期诊断PIVH的价值。资料与方法555例早产儿进行床边颅脑超声检查，回顾性分析其超声图像特征，并进行Papile分级，以Ⅲ、Ⅳ级PIVH为重度出血。结果超声检出PIVH 125例（22.52%），其中Papile Ⅰ级111例（88.8%），表现为侧脑室前角后下方、丘脑尾状核沟处强回声团；Papile Ⅱ级7例（5.6%），表现为侧脑室三角区及后角内脉络膜丛回声增强、形态不规则增宽或孤立团块影；Papile Ⅲ级 7例（5.6%），表现为侧脑室内强回声团伴脑室扩张。重度PIVH 7例（1.26%）。胎龄＜32周、≥32周早产儿PIVH总发病率分别为45.05%、16.89%；出生体重＜1500 g、≥1500 g早产儿PIVH总发病率分别为44.16%、19.04%，胎龄＜32周、出生体重＜1500 g的早产儿PIVH总发病率明显高于胎龄≥32周、出生体重≥1500 g的早产儿，差异均有统计学意义（χ2=40.334、23.978, P＜0.01）。结论早产儿胎龄越小、出生体重越低，PIVH发生率越高。对早产儿进行常规颅脑超声检查能早期诊断PIVH并能进行Papile分级，以早期指导临床干预治疗。

脑出血；脑室；超声检查，多普勒，彩色；婴儿，早产

颅内出血是早产儿的常见并发症，脑室周围-脑室内出血（periventricular-intraventricular hemorrhage, PIVH）是颅内出血最常见的类型，严重者导致死亡，存活者可以发生脑积水、认知障碍、脑瘫、惊厥等神经系统后遗症[1]。如何早期诊断早产儿PIVH，对临床早期干预、早期合理治疗、减轻早产儿神经系统后遗症、改善患儿生存质量非常重要。临床确诊PIVH主要依靠影像学检查[2,3]。目前，超声诊断PIVH特异性较高，成为常规筛查早产儿早期有无PIVH及随访PIVH转归的首选方法。本研究主要从颅脑超声技术的角度，回顾性分析555例早产儿的超声图像特征，探讨颅脑超声在早期诊断PIVH中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011-01～2012-12在南宁市妇幼保健院新生儿科重症监护室住院的555例早产儿，胎龄＜37周，出生后1周内常规进行第一次床边颅脑超声检查，以后每周复查一次，直至出院。其中男332例，女223例；出生体重420～3450 g，平均（2043.86±488.02）g；分娩方式：顺产250例，剖宫产297例，臀位助产4例，臀牵引2例，足牵引2例；胎龄26.0～36.8周，平均（33.89±2.27）周。行颅脑超声检查前患儿家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用阿洛卡3500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～7 MHz。于患儿静息或睡眠状态下进行床边超声检查，将探头置于前囟部位，由前向后行扇形连续扫查，获得经额叶、侧脑室前角、室间孔及第三脑室、侧脑室三角区、枕叶水平的冠状切面，再将探头旋转90°，由正中向左右两侧连续扫查，获得正中矢状切面、经两侧脑室旁矢状切面、经两侧脑岛旁矢状切面。

1.3 超声诊断标准 PIVH诊断采用Papile分级法[4]：Ⅰ级：单侧或双侧室管膜下胚胎生发层基质出血（SEH）；Ⅱ级：室管膜下出血穿破室管膜，引起脑室内出血，但无脑室增大；Ⅲ级：脑室内出血伴脑室增大；Ⅳ级：脑室内出血伴脑室周围白质髓静脉出血性梗死。Ⅰ、Ⅱ级PIVH为轻度出血，Ⅲ、Ⅳ级PIVH为重度出血。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查结果 555例早产儿中，125例经颅脑超声诊断为PIVH，其中Papile Ⅰ级111例（88.8%），即室管膜下出血，表现为冠状面位于侧脑室前角后下方、矢状面位于丘脑尾状核沟处强回声团（图1）；Ⅱ级7例（5.6%），表现为侧脑室三角区及后角部位脉络膜丛回声增强、形态不规则增宽或孤立团块影（图2）；Ⅲ级7例（5.6%），表现为侧脑室内可见不规则积血强回声团，伴不同程度的脑室扩张（图3）。本组PIVH总发生率和重度PIVH发生率分别为22.52%（125/555）、1.26%（7/555）。

图1 患儿女，胎龄34+2周，出生体重2240 g。出生后第2天超声示双侧Papile Ⅰ级脑室内出血（室管膜下出血）。箭示左、右侧旁矢状切面丘脑尾状核沟处强回声团

图2 患儿男，胎龄29+5周，出生体重1400 g。出生后第4天超声示左侧Papile Ⅱ级脑室内出血。左图示左侧旁矢状切面脉络膜丛不规则增宽，右图示冠状面左侧脉络膜丛形态不规则，右侧形态正常

图3 患儿女，胎龄27+3周，出生体重950 g。出生后第4天超声示双侧Papile Ⅲ级脑室内出血。箭示左、右侧旁矢状面侧脑室内均可见不规则积血块，伴侧脑室扩张

2.2 不同胎龄早产儿PIVH总发病率比较 胎龄＜32周的早产儿PIVH总发病率为45.05%（50/111），显著高于胎龄≥32周的早产儿PIVH总发病率（16.89%, 75/444），差异有统计学意义（χ2=40.334, P＜0.01）。

2.3 不同出生体重早产儿PIVH总发病率比较 出生体重＜1500 g的早产儿PIVH总发病率为44.16%（34/77），显著高于出生体重≥1500 g的早产儿PIVH总发病率（19.04%, 91/478），差异有统计学意义（χ2=23.978, P＜0.01）。

3 讨论

早产儿是一类易引起不同程度的神经系统发育障碍的高危人群，由于其脑血管发育不成熟，脑血流自动调节功能受损，当受到小胎龄、低出生体重、窒息复苏、低氧血症、机械通气等高危因素的影响引起颅内压和脑血流动力学波动时，由于室管膜下胚胎生发基质和脉络丛毛细血管内皮无基膜保护，毛细血管的伸展性较差，细胞间的连接易于断裂而引起出血[5,6]。对于早产儿PIVH的发生率，国内外不同医疗机构的报道差异较大。根据中华医学会早产儿脑损伤多中心协作研究组调查报告[7]显示，受调查7个城市的早产儿总PIVH和重度PIVH发生率分别为10.8%和2.4%，Papile Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级出血发生率分别为22.6%、54.7%、17.2%、5.4%。本研究中总PIVH和重度PIVH发生率分别为22.52%和1.26%，Papile Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级出血发生率分别为88.8%、5.6%、5.6%、0。本研究中Ⅰ～Ⅳ级出血的发生率分布与多中心研究组差异较大，其原因可能为本研究纳入的患儿病情较综合性医院相对较轻，因而Papile Ⅰ级PIVH明显多于多中心研究组，重度PIVH明显少于多中心研究组。

引起早产儿PIVH的高危因素较为复杂，其中小胎龄与低出生体重是主要的高危因素[5,8]。本研究结果显示，胎龄越小（＜32周）、出生体重越低（＜1500 g），PIVH发生率越高，显著高于胎龄≥32周及出生体重≥1500 g的早产儿PIVH发病率。

本组诊断的125例PIVH中，有12例PIVH超声首次诊断阳性的时间为出生后24～60 d，之前均常规定期床边超声筛查未见异常，该结果与韩玉昆[9]报道的首次诊断早产儿PIVH的时间通常在生后72 h、很少在1周后诊断不同，也有别于美国神经学会的观点“最晚在出生后3周能被探查到”[10]，其原因可能与该部分患儿继发性颅内出血（如机械通气或原有基础疾病病情加重）或维生素K缺乏引起的迟发型颅内出血有关。因此，为了避免漏诊，建议相关阴性病例仍有必要持续动态观察至出生后2个月。

此外，本研究中有3例室管膜下出血早产儿在出生后第一天行颅脑超声检查时，已表现为出血灶吸收后形成的囊腔改变。由于新鲜出血超声表现为高回声，随着出血灶内血红蛋白的分解、吸收，高回声区逐渐变为低回声、无回声，最后形成囊腔改变，此过程至少需要数天时间。根据此动态演变过程判断，生后即出现囊腔改变可能提示为胎儿期颅内出血。

早产儿轻度PIVH在新生儿期大多数无或仅有轻微的临床症状和体征，易被忽视而漏诊。然而，即使是轻度脑损伤，仍可能在学龄期或青春期出现脑瘫、癫痫、智力低下等预后不良的表现[11]。因此，对这类高危人群应该尽早确诊、早期干预、合理治疗，以降低其伤残率，改善患儿的生活质量。

目前，超声诊断PIVH的敏感性优于CT、MRI，尤其对PapileⅠ级PIVH的分辨力最高，诊断率几乎可达100%，而CT及MRI的诊断率均在50%以下[12]，与超声对颅脑中心部位高分辨率的诊断特性和对低浓度的血红蛋白量具有较高的敏感性有关[13]。当脑脊液中红细胞压积仅为0.2%时，超声即可以分辨，并且其诊断出血吸收的时间可达出生后3个月或更久。CT、MRI诊断PIVH具有时限性：CT诊断PIVH一般在出生后1周内分辨力最高，随着出血的吸收，血肿在CT中的密度也逐渐降低，与周围组织的密度接近，则不易辨认。MRI对新鲜出血的分辨力较低，7～10 d后，T1W1和T2W1呈高信号。同时CT、MRI因受断层厚度的限制，易漏诊室管膜下和脑室内较小的出血团块[3]。

鉴于CT检查有射线辐射，CT、MRI检查价格昂贵，又不能进行床边检查，如搬动患儿检查会导致全身血压波动较大，可能引起脑血流动力学突然发生改变和脑血流自动调节功能受损，从而易诱发PIVH。因此，目前国内外均不提倡对早产儿在出生后早期进行CT或MRI检查，而提倡床边颅脑超声检查[10,14]。颅脑超声技术具有无辐射、便捷、廉价、可以床边检查、可重复性及对颅脑中央部位分辨力高等优点，在新生儿中具有很强的应用价值[3,15]。超声应该作为早产儿PIVH的常规筛查项目和动态监测方法，为临床提供治疗依据。此外，对于出血后梗阻性脑积水这一常见并发症，超声还可以指导连续腰穿治疗及评估疗效[1]。

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（责任编辑 张春辉）

Ultrasound in Early Diagnosis of Periventricular-intraventricular Hemorrhage in Premature Infants

PurposeTo observe the ultrasonographic features of periventricularintraventricular hemorrhage (PIVH) in preterm infants, to evaluate the value of cranial ultrasound for early diagnosis of PIVH.Results125 PIVH cases (22.52%) were detected by ultrasound, of which 111 cases (88.8%) were Papile gradeⅠ, manifested as hyperechoic group localized in the rear and below lateral ventricle anterior horn and in the sulcus of hypothalamic caudate nucleuscaudate; 7 cases (5.6%) were Papile gradeⅡ, manifested as increased echogenicity, irregular widen or isolated mass shadow of the choroid plexus within the triangle zone and posterior horn of the lateral ventricle; 7 cases (5.6%) were Papile gradeⅢ, manifested as hyperechoic group within the lateral ventricle with ventricular dilatation. 7 cases (1.26%) were severe PIVH. Overall incidence rates of PIVH in premature children whose gestational age was ＜32 weeks and≥32 weeks were 45.05% and 16.89% respectively; overall incidence rates of PIVH for preterm infants whose birth weight were ＜1500 g and≥1500 g were 44.16% and 19.04%, overall incidence of PIVH of preterm infants with gestational age ＜32 weeks and birth weight ＜1500 g was significantly higher than their contemporaries with gestational age≥ 32 weeks and birth weight≥1500 g, and the differences were statistically significant (χ2=40.334, 23.978; P＜0.01).Materials andMethods555 cases of premature children underwent bedside cranial ultrasound examination, characteristics of their ultrasound images were retrospectively analyzed and categorized with Papile grading, grad e Ⅲ andⅣ PIVH were defined as severe bleeding.ConclusionIncidence of PIVH becomes higher when the gestational age of preterm child is smaller and the birth weight is lower. Performing routine cranial ultrasound examination for preterm infants is important for early diagnosis of PIVH and Papile grading, thus will instruct the clinical intervention in early stage.

Cerebral hemorrhage; Cerebral ventricles; Ultrasonography, Doppler, color; Infant, premature

南宁市妇幼保健院超声科 广西南宁530011

李 晓

Department of Ultrasound, Nanning Maternal and Child Health Hospital, Nanning 530011, China

Address Correspondence to: LI Xiao

E-mail: doctorlx2012@126.com

R722.6；R445.1

2013-08-30

修回日期：2013-09-29

中国医学影像学杂志

2013年 第21卷 第10期：749-751，753

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(10): 749-751, 753

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.10.008