胸部手术后硬膜外自控镇痛对术后肺部感染影响分析

许玉莹

摘 要 目的 探讨胸部手术后硬膜外自控镇痛对术后肺部感染的影响；方法 将2011年1月至2013年1月在我院择期实施胸部手术的72例患者随机分为观察组36例（采用硬膜外自控镇痛） 和对照组36例（术后肌注芬太尼），对2组的镇痛效果进行对比和分析；结果 手术后镇痛效果评分结果为：观察组0～1分、2分、3～4分分别为31例、5例、0例，对照组分别为20例、12例、4例，术后观察组肺部感染发生率为8.33%（3/36），对照组为27.77%（10/36），2组肺部感染发生率差异具有统计学意义（P<0. 05）；结论 胸部手术后硬膜外自控镇痛相对于术后芬太尼肌注来说具有较好的镇痛效果，可以有效避免呼吸道感染等不良症状，有利于促进患者早期康复。

关键词 胸部手术 硬膜外自控镇痛 肺部感染

患者行胸部手术后由于创伤及术后疼痛的影响常常会导致其无法正常通气，有时会发生气道分泌物引起肺部感染等严重并发症状[1]。有文献报道胸部手术后硬膜外自控镇痛可以有效预防肺部感染等并发症[2]，对于患者康复起着良好的促进作用。本研究以2011年1月至2013年1月在我院择期实施胸部手术的患者为研究对象，观察硬膜外自控镇痛对手术后肺部感染的影响，具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料共计72例，均为2011年1月至2013年1月在我院择期实施胸部手术的患者。入选患者均签署知情同意书，并经院伦理委员会批准。排除术前合并严重心、肝、肾疾病；无法长期使用镇痛药的ASAⅠ～Ⅱ级病人。72例患者中男38例，女34例，年龄42～69岁，平均54.3±5.8岁。随机分为观察组36例（采用硬膜外自控镇痛）和对照组36例（术后芬太尼注射组）。2组在性别、年龄、手术时间等方面相比差异均无显著性（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及镇痛方法

所有患者均采用气管内插管全麻加胸段硬膜外阻滞方式麻醉[3]。硬膜外自控镇痛组先穿刺置管，手术结束后连接开启PCA泵。负荷剂量6mL，泵内复合镇痛药配方如下：400mg罗哌卡因，0.4mg芬太尼加入生理盐水共200mL，将负荷剂量确定为6 mL，持续恒速2 mL/h，锁定时间为30min， 患者可根据伤口疼痛程度，通过镇痛泵自已间断少量给药维持镇痛药物浓度，以达到最佳的镇痛效果。对照组病例在手术结束时即拔除硬膜外导管，不施行PCEA，术后伤口出现明显疼痛时给予芬太尼皮下注射。

1.3 诊断及观察指标

（1）镇痛效果评定标准根据PrinceHenry法进行评分，对患者在静止和咳嗽状态下切口的疼痛状况进行间接评估：0分则表示咳嗽时无痛感；1分表示在咳嗽时出现轻微痛感；2分表示深呼吸时有痛感，但安静时无痛感；3分表示在安静休息时有痛感但可以忍受；4分表示安静休息时有痛感并难以忍受[4]。（2）呼吸道感染诊断符合1997年9月中华医院感染管理学会审定的《医院内获得性支气管-肺感染诊断标准》。出现咳嗽、咳痰，或咳痰性状改变，并符合下列标准之一者：1.发热、肺部罗音，或与入院时X线比较，显示新的炎性病变。2.经筛选的痰液（涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野，或两者比例<1∶2.5）连续2次分离出相同病原菌。有条件者争取将标本在10分钟内送实验室作痰液洗涤和定量培养，分离到的病原菌浓度≥107FU/ mL。3.血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体。4.下列任何一种方法获得的培养结果可认为非污染菌：经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度≥105CFU/mL的病原菌；或经环甲膜穿刺吸引物（TTA）、或防污染标本毛刷（PSB）经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出病原菌。对慢性阻塞性肺病患者其细菌浓度必须≥103CFU/mL。5.呼吸道分泌物中检查到特殊病原体（包括军团菌），或呼吸道分泌物、血清及其它体液经免疫学方法检测证明（如IFA），或有组织病理学证据。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件。采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术后镇痛效果评分结果为：观察组0～1分、2分、3～4分分别为31例、5例、0例，对照组分别为20例、12例、4例，2组相比差异具有显著性（P<0. 05）；术后观察组肺部感染发生率为8.33%（3/36），对照组为27.77%（10/36），2组相比差异具有显著性（P<0. 05），见表1。

3 讨论

胸部手术后的疼痛症状会对患者呼吸、咳痰等造成显著影响，会延迟患者肠胃功能的恢复，给患者早期活动带来了一定的限制，相应增加术后肺部感染发生率[6]。所以，在胸部手术后有必要进行有效镇痛。完整的围手术期镇痛需要进行超前镇痛以及术后镇痛，镇痛工作贯穿于伤害性刺激激发中枢高兴奋状态的切皮前、术中以及术后整个过程，通过避免有害刺激传入，防止外周和中枢敏感化，有效抑制神经元发生可塑性变化，达到镇痛目的[7]。本组资料中，观察组采用硬膜外自控镇痛方法，使患者在整个围手术期脊髓和中枢都没有受到伤害性刺激，而对照组则是在术后患者感觉疼痛时才临时肌注芬太尼，使得疼痛刺激已经在患者的中枢内形成一个兴奋灶，对患者的舒适度造成一定影响，并且无法有效减轻患者的疼痛感，延迟患者的恢复时间[8]。

相关研究表明，阿片类药和局部麻醉药之间会产生一定的协同作用[9]，在临床上将2种药物配伍使用，可以阻断脊髓上行传导通路。本研究中，观察组患者在手术完成后并疼痛还没有出现之前为患者安装硬膜外自控镇痛装置，可以让患者从离开手术室一直到出院之前一直处于一个完全没有痛感或者稍微有点不适感的状态中，通过采取这种超前镇痛方法能够有效消除或尽可能减轻患者在术后产生应激反应对其机体带来严重损害，患者在康复期间可以放心大胆的呼吸，术后并不会对大呼吸运用产生影响[10]；患者还可以时刻保持足够的潮气量以及通气量，进一步减少了肺内分流以及静脉血掺杂等现象，对于充分排除体内的CO2有着明显的效果[11]。本组资料中，观察组患者的镇痛效果要优于对照组，说明在围术期采取自控镇痛措施要比传统镇痛方法具有更加显著效果，而且该镇痛方法的作用能够一直延续到镇痛药物的药理作用之后。本组资料中观察组患者的肺部感染率显著低于对照组，2组相比差异具有统计学意义 （P<0.05）。这可能缘于观察组患者咳嗽能力较对照组强。在镇痛期间保持患者的咳嗽能力有助于患者气管及支气管当中各种分泌物及时排泄，确保气道通畅性，可以防止支气管发生阻塞现象；与此同时咳嗽还可以起到鼓肺的作用，能够让患者的肺部进一步扩张，有效避免肺泡发生萎陷等问题，降低了肺内继发性感染症状的发生率[12]。

总之，胸部手术后硬膜外自控镇痛相对于肌注芬太尼具有较好的镇痛效果，可以有效预防患者发生肺部感染等不良症状，有利于促进患者早期康复，值得在临床中进行推广应用。

参考文献

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