病案信息化过程中质量监控及风险防范

2013-04-29杨凌燕

现代仪器与医疗 2013年5期

杨凌燕

摘要病案管理不断向数字化、规范化、全面化方向发展，在病案管理向电子化转型过程中存在着疾病分类编码质量低、重要病案信息记录不全等质量问题。同时还存在病案真实性维护困难、医疗信息安全及患者隐私管理漏洞、欠缺与医保、医疗监管及其它医院管理系统的衔接、纸质电子双轨运行易产生漏洞带来法律风险、过渡过程中管理体制倾斜易造成隐患等风险点。在病案管理处于转型过程中，应当把握发展趋势前瞻性防控风险，建立电子病案系统专业化、规范化管理体系，在信息化管理系统支撑下，向更高水平发展。

关键词病案信息化质控风险

病案是医疗机构医疗信息的主要载体，医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

保存每一位来院就诊患者的基本信息。对病案的管理也从简单的实物管理扩展为卫生信息范畴，即从简单对病案资料进行回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序变成对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案资料质量进行监控，为患者、医务人员、监管机构提供医疗信息服务。病案管理不断向数字化、规范化、全面化方向发展，2010年在全国开展电子病历试点及推广，以电子病历为基础构建的信息平台使病案管理出现革命性变化。很多医疗机构开发出各类病案管理系统，在系统开发过程中有的定位为满足医疗机构自身的临床信息交换[1]，有的定位为利用计算机系统高速的运行速度，使病案管理的准确性、时效性均大大提高，既可作病案的终末管理，又可在病案的形成过程中参与管理，进一步推动病案的现代化、科学化管理的进程[2]。

系统的总体设计及流程以图1为代表。

图1 病案信息化系统职能流程框图

开发使用过程还停留在关注信息存储介质、速度及提取上，对病案的质量及风险关注不足。更没有上升到面向临床路径病案管理层面。病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度。病案质量包括病案管理质量和病案书写质量两方面。前者主要是指病案专业人员对病案的收集、整理、统计等管理水平，后者是指医护人员对病案内容的书写水平，反映医疗水平和医院管理水平[3]。

1 病案电子化转型中存在的质量问题

1.1 电子病历与纸质病历并存

现阶段电子病历法律效力尚待确认，电子病历目前在临床工作中还无法完全取代纸质病历。医生书写过程中很可能产生两2种媒体的不统一、资料不完整、甚至差错。有的医院解决方式为临床医务人员通过电子病历系统录入病历的各项内容，然后打印成纸质病历档案，人工签名后由病案室回收归档保存，同时电子病历通过HIS传输至病案室归档，存储到服务器或载体上保存。2种病历档案并存，存在着时滞及真实性等问题。

1.2 对重要信息记录不完全缺乏有效控制手段

医护人员书写病案中存在着病案首页填写不完整，入院记录主诉描述不全、体格检查不全面、遗漏重要阳性体征、病例分型错误、病程记录不全还有各种各样的护理缺陷等问题，这些在纸质病历书写过程中存在的问题并没有通过电子化流程的嵌入予以规范预防。在纸质病历管理中对归档时间有严格要求，24小时内归档，3日内归档率等，在电子病历归档时间方面缺乏明确的规定及适当的管理措施。

1.3 疾病分类编码质量低问题仍难以解决

卫生部发布疾病分类ICD10 与手术操作分类ICD9-CM-3，并规定需对出院病案进行分类编码。而随着按病种付费模式的建立，疾病诊断相关分组（DRGs）也展开研究和应用。对疾病编码的要求将大幅提高。秦安京[5]对北京地区23家医院16个病种近11万份病案调研，发现病案存在重要的诊断编码错误、漏写辅助诊断编码等问题，提出必须加强疾病分类培训。

临床医师书写疾病的诊断名称规范与否，直接关系到疾病分类编码的准确性。病史、解剖部位、临床症状等记录不完整不规范都会导致分类编码的准确，还有一些原因导致最终诊断与实际病历记录不一致，如诊断与病情记录不相符、与出院情况不相符、与病理不相符、与影像结果不相符、手术名称与手术记录不相符等都影响编码质量。赖昕[4]在对福州、成都等医疗机构的抽样调查中了解到78.3%的医师对ICD编码不熟悉或比较不熟，72%的病案管理人员比较熟悉或很熟悉，但作为病案管理人员ICD编码应是掌握的基本知识，而医师熟悉编码对于临床诊断也有极大的意义。在电子病历书写中引入字典或提示等功能可以提高医护及病案管理人员对疾病分类编码的认知。

1.4 质量监控体系与已有的管理体系冲突

纸质病案管理以病案室为主，电子病历运行依托于信息系统之上，病案与信息化管理部门之间的协调就产生了问题。医政部门对临床病案质量的监控也起到重要作用，对病案书写的质量监控由临床科室医师和专业质控医师分级把控，多主体并行的监控方式不仅加大沟通成本，也模糊了权限边界，导致诸多弊端。

2 病案电子化过程中风险点

2.1 病案真实性维护

临床诊疗过程中，医务人员对病历内容的记录、修改以及行为发生的时间应当是唯一和真实的，不可变的。而在信息化存储方式下，修改原始记录简单易行，而且由于在网络中不同的医务人员对电子病案的操作权限是不同的，其身份的确认仍以密码等简单手段为主，病案系统开发的重要工作就是完善电子环境下技术手段，满足电子病案系统对完整性、签名确认和不可抵赖性的要求。

2.2 医疗信息安全及患者隐私管理

信息化存储使病案资料的复制及携带非常便利而且隐蔽。在纸质病历档案管理模式下已有一套比较完善的规章制度，包括病历档案的收集、整理、质检、归档、存储、借阅、复印利用等。实现电子病历后，须建立一套与之相适应的管理制度、规范流程，如对电子病历档案的签收、归档、质检、调阅、复制、取证、追踪、定期备份等，尤其重要的是如何确保电子病历档案的信息安全、防止非法查阅、修改、拷贝、删除等不良操作[6]。加强信息安全管理以保护患者隐私和医院无形资产。

2.3 与医保、医疗监管及其它医院管理系统的衔接

我国病案管理系统的开发应用起步较晚，实际应用多是HIS功能的简单扩充，且各系统之间难于实现数据交互和共享，患者信息的采集、加工、存储和传输便利性差。2009年全国卫生工作会议指出，要开展临床路径，切实提高医疗质量。卫生部发布《临床路径管理试点工作方案》，选择50所医院进行试点，大力推广临床路径。临床路径的开展对病案管理的要求更为复杂、精细、准确。

2.4 双轨运行易产生漏洞带来法律风险

电子病历和纸质病历并存，电子档案不仅易改且需打印签名，很容易发生纸质病历档案中医护入员及患者或家属签名不及时或者漏签等现象，这些因素都是引发医疗纠纷的隐患。

2.5 过渡过程中管理体制倾斜易造成隐患

虽然现阶段是双轨运行，但电子病历终将取代纸质病历，目前各医院投资的重点是电子病历系统的建立与完善，对纸质病历预算呈递减趋势，削弱纸质病历管理的倾向也很明显，如拖延解决库房面积问题、降低库房标准、减少设备投人、减少人员编制或安排非专业人员从事病案管理等[7]。但与此同时，电子病案管理还没有形成稳定有序的体系，规章制度也待完善，人员、机构也没有经过锤炼。旧系统被打破，新系统尚未健全，影响病案的有效管理。

3 发挥病案信息化管理优势提高质控及风险防控水平

除便于查询、便于存储、便于共享、传输速度快等优势，电子病案系统通过标准化模板的导入，既提高临床医师的病案书写速度，减轻重复劳动、也使专业术语更加规范，诊断名称更为统一。格式标准化，无须经过人工修整，可直接装订存档。提高临床和病案管理人员的工作效率。而且有助于提高病案管理质量，纸质病历档案要等病人出院后才能由科室提交病案室，病案的质控与医疗统计滞后，病案质量管理和统计信息管理位于流程的末端，电子病案系统中，病案管理人员可以随时进行原始数据采集、汇总、综合查询统计，通过实时系统督促前端的质量控制，变末端管理为环节管理并及时反馈，达到环节控制的目的，提高了管理质量。

国内医院的病案质量监控已从二级或三级病案监控体系升级为四级监控[8-9]，可以通过流程设计将表1中的各级职能嵌入信息系统中。

表1 四级质控职能

监控级别质控环节负责人员职责

一级监控运行质控病房主管医师严格执行三级查房制度，对每份病案在出科前进行自查并签字

二级监控环节质控科室质控医师出科前病案的质量审查

三级监控终末质控病案科

专职质控人员进行环节抽样质控，成立专家评定病案质量小组定期不定期下病房审查

四级监控终末质控业务院长、

医务科定期检查抽查住院病历及归档病案，确保病案质量

增加病案辅助填写、字典等功能提高病案书写质量，改善病历信息不全现象，提高临床医师对疾病分类编码的认识。通过信息系统的自动记录、提示功能降低病历记录时滞，控制病案记录及反馈时间。

病案管理处于转型过程中，应当把握发展趋势前瞻性防控风险，建立电子病案系统专业化、规范化管理体系，在信息化管理系统支撑下，向更高水平发展。

参考文献