开放性胆囊大部切除术治疗慢性胆囊炎临床疗效观察

任玉征　胡伟　黄永斌

[摘要] 目的 探讨胆囊大部切除术在治疗慢性胆囊炎中安全性和有效性。 方法 回顾性分析我院2000年2月～2012年2月间收治慢性胆囊炎148例患者，其中行胆囊大部切除术的73例、胆囊切除术的75例的临床资料。结果 全组病例均顺利康复，无肝外胆管损伤及大出血等并发症发生。与对照组相比，治疗组患者的平均手术时间和平均出血量明显降低（P < 0.01），术后胃肠功能恢复时间无明显差异（P > 0.05）。结论 对胆囊三角区解剖困难的慢性胆囊炎患者，不强求胆囊完全切除，行胆囊大部切除术，可获得与胆囊切除术相同的疗效。

[关键词] 慢性胆囊炎；治疗；胆囊大部切除术

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）06-0112-02

慢性胆囊炎在合并胆石症伴感染、慢性胆囊炎急性发作和胆囊坏疽时，胆囊三角解剖困难，不宜行胆囊全切。选择胆囊大部切除术同样可取得较好疗效[1-5]。我们自2000年2月～2012年2月，施行胆囊大部切除术治疗慢性胆囊炎73例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组148例，男101例，女47例；年龄33～79岁，平均58.2岁；病史3～25年，平均10.5年。本组中伴胆囊结石慢性胆囊炎110例，胆总管结石伴慢性胆囊炎22例，慢性胆囊炎并胆囊萎缩16例。其中合并急性胆囊坏疽10例、肝硬化门脉高压7例。凡术中有胆囊三角解剖困难者列为治疗组（73例）；无解剖困难者为对照组（75例）。两组患者入院前均有急性发作或慢性胆囊炎反复发作病史。术后经病理证实与术前诊断相同。

1.2 治疗方法

治疗组采取常规胆囊切除术，均取右上腹部腹直肌切口。先探查胆管及周围器管。术中见胆囊三角处组织水肿，肝十二指肠韧带处水肿严重，粘连紧密，解剖难度大。充分暴露手术野，小心分离胆囊底部及周围组织，止血。用止血钳在胆囊底部刺入胆囊，并将小孔扩大。用吸引器将胆囊内容物吸出，取净结石。自胆囊底部小孔剪开胆囊壁达胆囊颈部，经胆囊腔探查胆囊管与肝门区、胆囊三角区及肝十二指肠韧带，明确胆囊管、肝总管和胆总管的解剖关系。逐将胆囊前壁及后壁大部份切除，胆囊颈部部分切除，电凝止血。电灼破坏残留部分的胆囊黏膜，使其完全灭活。对胆囊管炎症水肿轻者予以缝扎封闭，炎症水肿严重者予以敝开，在其内置9 F细引流管引流，引流管另戳口引出。于小网膜孔处置24 F腹腔引流管，术毕。对照组常规方法切除胆囊。记录手术时间和出血量。

1.3 统计学处理

采用SPSS10.0统计软件分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。

3 结果

2.1 术后恢复情况

两组患者术后均恢复良好。治疗组与对照组均无胆管损伤、大出血等并发症发生，腹腔引流管于术后5～10 d后拔除。胆囊管残端引流管52例，于术后3～5 d后拔出。胆囊管口内引流管8例，分别于术后5～7 d拔除，13例同时行胆总管探查取石，T管引流术。随访3个月～3年，未出现胆囊切除术后综合征。

2.2 治疗组平均手术时间、平均出血量和术后胃肠功能恢复时间

与对照组相比，治疗组患者的平均手术时间和平均出血量明显降低（P < 0.01），而术后胃肠功能恢复时间无明显差异（P > 0.05）。见表1。

3 讨论

胆囊切除术是治疗胆囊炎的比常规手术。但因反复发作的慢性胆囊炎而术中误伤胆管的报道屡见不鲜（0.2%～0.5%）[4-6]。采取简单易行的胆囊部分切除术，其临床疗效与胆囊切除相同[1-3]。本组73例行胆囊大部切除术，获得满意效果。且手术时间短、出血量少。与对照组相比差异有显著性（P均<0.01）。

胆囊大部切除手术指征在行胆囊探查时，许多学者认为下列情况可以作为开放性胆囊大部切除术的指征[1-5]：①慢性萎缩性胆囊炎和慢性胆囊炎急性发作者。前者因在胆囊三角区形成一片致密的瘢痕组织，难以将其壶腹部、胆囊管、胆囊动脉与肝总管或右肝管的粘连分离者；后者尤其是急性坏疽性胆囊炎患者，多有肝门、胆囊三角区和肝十二指肠韧带严重充血、水肿或粘连。有时难以辨明肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊动脉的解剖位置关系，强行解剖胆囊三角区，极易导致局部出血，甚至误伤肝总管、右肝管或（和）胆总管。②慢性胆囊炎胆石症，往往导致胆囊壶腹、漏斗部或胆囊管结石嵌顿，或形成Mirizzi综合征。因嵌顿部位的胆囊壁与肝总管或门静脉粘连，术者很容易将胆总管误认为胆囊管、肝总管误任为胆囊动脉或三角区的粘连带予以切断结扎，稍有不慎，可能损伤门静脉导致大出血。③伴有肝硬化门脉高压症者，常有肝门区、胆囊床、胆囊三角区血管迂曲、扩张。在分离三角区时，可能发生难以控制的出血。本治疗组43例术中发现胆囊水肿、组织松脆、周围组织粘连致密，瘢痕组织形成，胆囊三角区很难解剖；部分病例胆囊深深嵌于肝组织内。特别是致胆囊壶腹、漏斗部或胆囊管结石嵌顿患者，由于炎症水肿致使局部粘连成块，增加了胆囊三角解剖难度。故在胆囊探查时，为了减少分离三角区时可以发生难以控制的出血和渗血。凡上述情况，都可以施行胆囊大部切除，保留肝脏部分胆囊壁[1，2]，这一术式的应用不适为对此类患者的最佳选择。

特别提出术中注意的是：①慢性胆囊炎患者，因胆囊与网膜、肠管粘连，术中渗血多而术野不清，容易损伤血管和胆管[4-6]。对此应采取先从右肝外缘起，由外向内，紧靠胆囊壁，仔细分离粘连，边分边止血，保持清晰的视野。②显露胆囊底后，应紧贴胆囊壁向胆囊管方向分离。由于粘连紧密的后壁多接近颈部处，切忌过度牵拉、过深钳夹，以防损伤右肝动脉及门静脉，造成术中大出血[4，7]。③切开胆囊底部后吸出胆囊内容，将结石取净，防止结石残留，剪开胆囊壁，将胆囊底部、体部及颈部之前壁及后壁大部分切除，缝扎或电凝出血点，保留粘连致密的胆囊后壁，并用碘酊或电灼其黏膜，使之彻底灭活[8，9]。④对胆囊管炎症水肿轻者予以缝扎封闭，炎症水肿严重者予以敝开后置管引流。对于胆囊床的处理，我们的经验是不予以缝合，而采取用网膜填塞的方法，也不会发生肠粘连。⑤对于胆囊颈部粘连严重或已无正常的解剖结构者，我们采取在切除大部胆囊后，于胆囊腔内寻找胆囊管开口，若胆囊口细小，即切除颈部之前壁，保留胆囊管0.5 cm，在其周围放置9F硅胶管引流；若胆囊管口粗大，将引流管置于胆囊管内0.5 cm处，再将胆囊管周围组织覆盖固定，引出体外[8-10]。因颈部组织充血水肿、粘连紧密，胆囊管大多能自行闭合，不必担心胆汁外漏。本组21例采取残留胆囊管口内引流，52例胆囊管口残端周围引流，均获得满意效果，无胆漏发生。置于胆囊管口内引流管要注意每天观察引流量。拔管前试夹管2 d，如无发热可将引流管拔除。本组8例采取胆囊管口内引流，引流量由85 mL逐渐减少到5 mL，均与术后第7天拔管。由于保留较短的胆囊管[10，11]，本组随访3～30个月，未出现胆囊管残留综合征。⑥合并肝硬化门脉高压者，易于误伤胆总管[12]，加之胆囊颈部水肿，增加了术中解剖难度和手术风险。本院早期曾有1例65岁男性患者，诊断为慢性胆囊炎、肝硬化、门脉高压，勉强行胆囊切除术，术后出现肝衰竭，虽经保肝，营养支持治疗，终未挽回患者生命。接受这一教训，对此类患者我们采取胆囊大部切除术。本组5例合并肝硬化门脉高压患者，行胆囊部分切除术，术后肝功能恢复良好，痊愈出院。

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（收稿日期：2013-01-07）