急性呼吸窘迫综合征机械通气患者应用密闭式吸痰后护理心得

王红梅��

【摘要】 目的 探讨接受机械通气的ARDS病人应用密闭式吸痰后效果和护理要点。方法 将30例需建立人工气道进行机械通气的ARDS患者分为常规吸痰组和密闭式吸痰组各15例，两组病例急性生理和慢性健康评分（APACHEII）无差异。结果 与常规组比较，密闭式组病人吸痰后血氧饱和度、动脉氧分压、肺顺应性明显提高。结论 接受机械通气的ARDS病人使用密闭式吸痰后配合治疗，能更好改善病人氧合，避免出现低氧过程，对血流动力学无明显影响，安全有效。

【关键词】 急性呼吸窘迫综合征；密闭式吸痰；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.289 文章编号：1004-7484（2013）-06-3102-01

急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是由心源性以外的各种肺内外因素导致的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭；以肺毛细血管弥漫性损伤、大量肺泡塌陷为主要病理生理特征[1]。为及时清理呼吸道分泌物，保持人工气道通畅，保证足够的通气，接受有创机械通气的病人需定时进行气管内吸痰。但吸痰过程可导致肺泡塌陷或加重原来不张的肺泡塌陷，出现低氧血症，反复的低氧血症，会进一步加重全身各器官功能的损害。[2]本研究通过对30例接受有创机械通气的ARDS病人的观察，应用密闭式吸痰治疗，能避免吸痰后低氧血症，更好改善氧合。现将观察结果汇报如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年11月——2012年10月入住ICU科需建立人工气道进行机械通气的ARDS患者，所有病人均符合1992年欧美ARDS联席会议提出的ARDS诊断标准，有以下情况不入选：①血流动力学不稳定者（使用血管活性药物情况下收缩压<90mmHg或>180mmHg）；②致死性心律失常；③慢性阻塞性肺疾病；④嚴重颅内高压；⑤气胸、纵膈气肿、肺大泡；⑥慢性疾病终末期。总计入组ARDS患者30例，男性16例，女性14例，年龄40-80岁；分为常规组和密闭式吸痰组各15例。两组病人的年龄、性别、基础状况、APACHEII评分（常规组25.1±2.1，密闭式组26.3±1.9）均无统计学差异（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 吸痰方法 密闭式吸痰组将密闭式吸痰系统的三通分别与呼吸机Y型管、人工气道、负压吸引装置相连，形成一套密闭的吸引系统。操作时一手握住透明三通，另一手拇指及示指将吸痰管插入气管插管至适宜的深度，按下负压控制阀，常规吸痰，边吸引边旋转撤出吸痰管，将吸痰管缓缓抽回直到薄膜护套拉直使吸痰管末端（远端）回位在导引管内。吸痰后按下负压控制阀，同时经蓝色注液口注入生理盐水以清洗吸痰管内壁，供下次使用。每次吸痰时间不宜超过15秒。若气道分泌物较粘稠时，可经透明三通上方的白色注液口，注入适量无菌生理盐水，稀释后再行抽吸。注意事项：透明三通上方注液口盖务必盖好，并将日期标签贴在负压控制阀上；密闭式吸痰管连续使用时间限于24h，每次更换新产品务必贴上标签；薄膜护套已有破损时，请立即更换；吸痰、清洗完成后，请确认负压控制阀已处于回位状态。每小时检查患者气管插管的位置，标记插入的长度，以防导管移位或脱出。常规吸痰方法吸痰时要做到动作迅速、轻柔、准确。每次吸痰时间不超过15s。选择粗细硬度适宜的吸痰管，最好采用硅胶管，同时要加强辅助排痰措施，如叩背等。反复吸痰易引起咽喉部充血水肿，致吸痰管难以进入气管，一次吸不尽，可以断开吸痰器玻璃接头与吸痰管连接处，将吸痰管暂时留置在气道内让患者休息片刻再吸。吸痰过程中要密切观察患者心率、血压的变化。严格无菌操作，预防肺部感染，吸痰时戴一次性无菌手套，严格无菌操作，吸痰应1次1管。

1.3 观察指标 ①持续心电监护，留置桡动脉及锁骨下静脉连续监测记录心率（HR）、心律、指脉氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）及中心静脉压（CVP）等血流动力学指标。②记录吸痰前和吸痰后2分钟气道峰压（PIP）、平台压（Pplate）、肺顺应性（Crs）及床边动脉血气分析指标（PaO2、PaCO2、PH、PaO2/FiO2）。③定时进行肺部查体：触摸有无皮下捻发感，胸部叩诊，听诊肺部呼吸音。出现异常情况立即报告医生并作记录。

2 结 果

2.1 临床效果 密闭式吸痰组15例好转13例，死亡2例（死亡原因均为多器官功能衰竭），死亡率13.3%；平均机械通气时间5.4±3.1d。常规组16例，好转10例，死亡5例（死亡原因4例为多器官功能衰竭，1例为心跳骤停），死亡率33.3%；平均机械通气时间10.1±4.2d。两组之间差异有显著统计学意义（P<0.001）。

2.2 密闭式吸痰组与常规组吸痰后3分钟血气分析及呼吸机监测参数变化 吸痰后3分钟密闭式组氧合指数及气道压力、肺顺应性均有改善，常规式吸痰组吸痰时血氧饱和度有一过性下降，血流动力学不稳定。

3 护 理

3.1 加强口腔护理 口腔定值病原微生物较多，分泌物流入气道后可诱发感染，而且患者长期禁食以及应用广谱抗生素预防感染可导致多重耐药菌、真菌感染。每天进行口腔护理三次，常规使用抗菌漱口液，必要时口腔冲洗。真菌感染者加用制霉菌素甘油混合液涂抹口腔。

3.2 适度气道湿化 建立人工气道后呼吸道加温湿化功能丧失，机械通气时每日呼吸道隐性失水量约为400-500ml。湿化不足易导致呼吸道分泌物干结，纤毛活动减弱或消失，引发气道阻塞或肺不张及肺部感染；湿化过量会导致病人咳嗽频繁，气道痉挛，人机对抗。控制呼吸机湿化装置温度在32-37℃，湿度95%左右。若分泌物粘稠可定时向气道内注入少量无菌蒸馏水，一般成人每次2-3mL，注意在吸气相注入。

3.3 严密监测气囊压力 目前人工气道使用的多为低压高容气囊，无需定时放气囊。每6小时使用气囊测压表监测气囊压力，使气囊压力保持在20-25mmHg之间，以防气囊上方分泌物漏入下呼吸道，过高压力可导致气道粘膜坏死、气道狭窄。有条件可考虑使用带气囊上吸引功能的人工气道。

3.4 促进气道分泌物引流 ①鼓励患者深呼吸，自行有效咳嗽。在机械通气过程中应用排痰机或ICU专用治疗床每4-6小時帮助患者翻身、拍背促进分泌物排出，按需适时吸痰。出现下列情况时应吸痰：患者呼吸时对呼吸机有抵抗，咳嗽，肺部听诊有罗音，呼吸机气道峰压高报警，血氧饱和度下降。②严格执行无菌操作，防止发生感染。吸痰用物每日消毒，盘内用品明确标记。吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸口、鼻腔内分泌物。

4 讨 论

顽固性低氧血症是ARDS最突出的临床表现，主要病理生理改变为肺泡塌陷、肺顺应性降低、肺内分流增加及通气/血流比例失调。应用呼吸机通气的关键在于使塌陷肺泡均匀复张并依靠合适的PEEP保持肺泡开放，改善氧合。吸痰负压吸引的同时也将肺内富含气的部分气体抽出，使患者肺容量大量丧失，肺泡内压力大幅度下降，使已复张的肺泡又迅速塌陷，造成短时通气/血流比例失调，产生右向左的血液分流，导致部分肺静脉血得不到气体交换，直接混入肺动脉血引起PaO2、SaO2和SPO2显著下降，导致或加重低氧血症。同时在ARDS治疗中，为了防止机械通气所致的气压伤，通常采取肺保护性通气策略，潮气量为6ml/kg-8ml/kg，而ARDS肺泡静态扩张压通常要大于2.74 kPa[3]。因此，吸痰后仍以原小潮气量模式通气，不能提供足够扩张压，陷闭肺泡很难在短时间内充分复张。肺泡有效氧合面积受限，使低氧状态纠正慢。如此反复吸痰，可导致和加重组织器官的缺氧性损害。本研究发现ARDS患者在密闭式吸痰过程中不会发生因气道压力突然下降而发生肺泡的塌陷，吸痰后氧合指数可迅速改善，低氧时间较短，且能保证肺泡保持开放，避免反复开放-塌陷形成剪切力对肺泡造成损伤。

综上所述，对于接受机械通气的ARDS病人使用密闭式吸痰后，在严密监测生命体征的条件下能更好改善病人氧合，避免出现低氧过程，对血流动力学无明显影响，安全有效。

参考文献

[1] 陈灏珠，林果为.实用内科学（13版）[M].北京：人民卫生出版社，2009：1907-1909.

[2] 刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：498-499.

[3] 俞森洋.现代机械通气的监护及临床应用[M].北京：中国协和医科大学出版社，2002：398-432.