剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床诊治分析

康丽　王文月

【摘要】 目的 探讨剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）的临床诊断、治疗方法，观察其临床效果，为临床医生工作提供选择。方法 回顾分析2009年12月-2012年12月本院收治的CSP患者共8例病历资料，进行治疗结果比较。结果 5例患者治疗前经超声确诊；3例误诊，因阴道大出血住院治疗，经综合检查确诊。治疗方法包括：保守治疗（全身或局部药物治疗）、清宫术、子宫瘢痕妊娠病灶切除术、全子宫切除术。结论 早期准确诊断对CSP具有重要意义，超声是诊断CSP简便而可靠的方法。治疗方案应个体化。

【关键词】 剖宫产；子宫瘢痕妊娠；诊断；治疗

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.248 文章编号：1004-7484（2013）-06-3067-01

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）指孕囊或胚囊着床于前次剖宫产切口瘢痕部位的一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一[1]。处理不当易导致大出血、子宫切除，甚至危及患者生命[2]。近年来，CSP随剖宫产率的上升而呈逐年增加趋势，早期准确诊断和及时治疗非常重要。现对我院近三年间收治的8例CSP患者进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2009年12月——2012年12月于本院住院诊治为CSP患者共8例为研究对象，收集详细临床资料进行回顾分析。分别经血β-HCG 测定，阴道超声检查或手術病理检查等确诊。一般情况如下：患者年龄为23岁-36岁，平均（29.56±2.46）岁；所有患者均有子宫下段剖宫产史，距离末次剖宫产手术时间为6个月-11年，平均（3.9±1.3）年；孕次2-5次，均有一次以上人工流产史。

1.2 临床表现 患者均有停经史，停经时间39d-65天，平均54.6天。5例常规超声检查发现；1例在外院门诊行药物流产术后大量阴道流血转入本院，2例误诊为宫内早孕行常规人工流产术，术中出现阴道大出血。

1.3 治疗方法 外院转入患者入院时出血量多无法控制，病情危急，且无生育要求行子宫次全切除术，1例在腹腔镜下行宫腔镜病灶清除，3例经腹行子宫切口妊娠病灶切除术，（其中2例行人工流产术中出现大量子宫出血，病人很快休克，考虑子宫穿孔可能，术后病理确诊。）患者均恢复良好，7天出院。其余3例根据血β-HCG、孕囊大小及孕周分别行①药物治疗1例甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2深部肌肉注射+米非司酮50mg口服，日2次，共3d，一周后复查肝肾功能、血常规正常，血β-HCG呈下降趋势，复用一次（仅用于β-HCG<1000U/L），血HCG降至正常，治愈出院。②药物治疗+清宫术2例米非司酮50mg口服，日2次，共3天，4天复查β-HCG下降后，超声引导下行清宫术，均成功。

2 结 果

8例患者有5例常规超声检查确诊，3例误诊为宫内妊娠处理后发现异常再次诊断确诊。经阴道超声的诊断敏感性文献报道可达84.6%[3]，常用的超声标准：宫腔内及宫颈处未见孕囊，子宫峡部前壁切口瘢痕处见混合性包块或妊娠囊，周围血流丰富，子宫肌层薄弱等。所有患者血β-HCG的测定均为阳性。CSP48小时的血β-HCG滴度上升低于50%，有助于该病的早期诊断[3]。另外，对阴道超声不能确诊的，磁共振成像及内窥镜发挥重要作用。

3 讨 论

由于CSP总体发病率低，发病机制尚不明确，因此，尚缺乏统一化的标准[4]。CSP作为剖宫产术的远期并发症，如未能及早发现或处理不当，严重者可危及患者生命。因此需尽早明确诊断并治疗。阴道超声是诊断CSP的首选检查方法，并可指导治疗。对剖宫产后再次妊娠者应高度警惕存在CSP的可能性，建议在终止妊娠前，均应行超声检查确定孕囊着床部位，一旦确诊为CSP，切忌盲目刮宫，应结合患者个体情况，制定安全﹑有效﹑合理的治疗方案。对可能无法控制的大出血或保守治疗无效者选择手术治疗，尽可能保护器官，减少对人体损伤，减少对患者带来生理和心理的创伤。药物保守治疗主要用甲氨蝶呤[5]和米非司酮抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。在本组资料中，3例选择一定范围内的血β-HCG及超声检查结果采用单纯药物治疗﹑药物治疗+清宫术均取得满意的疗效，避免了手术创伤，保留了患者的生育能力。现在随着微创手术的发展应用，在充分准备条件下行宫腹腔镜联合清除病灶，病人创伤小，恢复快。另外，临床医生应加强对CSP的认识及对剖宫产妇女的早孕筛查，做到正确诊断和及时处理；另一方面应该意识到降低剖宫产率的重要性，提高剖宫产手术质量及缝合技术；同时应加强宣传，降低剖宫产的社会性因素，并做好避孕措施，降低非意愿受孕。从而降低CSP的发生率。

参考文献

[1] Einenkel J，Stumpe P，Kosling S，et al.Amisdiagnosed case of cae-sarean scar.pregnancy [J].Arch Gynecol Obstet，2005，271（2）：178-181.

[2] Moschos E，Sreenarasimhaiah S，Twicker DM.First-trimester diagnosis of cesareah Scar ectopic pregnancy [J].J Clin Ultrasound，2008，36（6）：504-511.

[3] Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopc pregnancies：etiology，diagnosis dna management[J].Obstet Gynecol，2006，（107）：1373-1381.

[4] 王丹丹，杨清.剖宫产术后瘢痕妊娠的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志，1005-2216（2012）09-0651-04.

[5] 乐杰，主编.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2009：109.