一例多发性骨折并发脂肪栓塞的护理

吕亚

【关键词】 多发性骨折；脂肪栓塞；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.280 文章编号：1004-7484（2013）-06-3093-02

脂肪栓塞综合征是严重的创伤性骨折（特别是长管状骨骨折）后，以意识障碍、皮肤淤斑、进行性低氧血症及呼吸窘迫为特征的综合征[1]。主要表现为：呼吸功能不全，发绀，胸部X线片显示有广泛的肺实变，因缺氧可导致烦躁不安，谵妄，嗜睡，甚至昏迷和死亡。本病起病急，病情重，死亡率高，且近年来发病率呈上升趋势，据报道单长骨的脂肪栓塞发生率为0.5%-2%，而暴发型病死率为50%以上[2]，故应予以重视和警惕。本科于2012年01月收治1例因多发骨折并发肺部脂肪栓塞的患者，经过积极救治和精心护理，效果满意，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，30岁，住院号00360093，体重85公斤，入院诊断为左股骨中段开放性粉碎性骨折，左股骨粗隆间骨折，左髌骨骨折，脑挫裂伤。患者因车祸致头部及左下肢外伤，疼痛流血，活动受限2小时，于2012年01月17日凌晨2点30分入院，入院时患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，D约2.5mm，对光反应存在，GCS评分15分，P84次∕分，BP133∕72mmHg，氧饱和度100%，带入口唇、双膝、左足趾部散在皮肤擦伤，左大腿处一2cm伤口，入院后患肢予清创缝合，一级护理，吸氧3升∕分，动态血压、血氧饱和度监测，患肢予胫骨结节牵引。于当日晚18：00患者主诉胸闷，测T：37.8℃，P：115次∕分，R：26次∕分，氧饱和度94%，BP：179∕72mmHg，给予硝苯地平片10mg舌下含服。19：40患者P：119次∕分，R：27次∕分，BP：177∕108mmHg，氧饱和度91%，颈部及上胸可见散在的针尖样大小的皮下出血点，听诊肺部有湿罗音，即遵医嘱给予地塞米松10mg静推。20：00急诊X片，头颅CT。20：30X片示两肺肺纹理增粗，中上肺可见斑片状阴影，患者仍主诉胸闷，R：28次∕分，氧饱和度89%，请ICU会诊。21：10，患者氧饱和度75%，P：126次∕分，BP：169∕90mmHg，R：37次∕分，给予无创通气呼吸支持，大剂量激素冲击，低分子右旋糖酐，乌司他丁等治疗，21：55分患者测T：37.2℃，P：121次∕分，R：25次∕分，氧饱和度95%。01月18日00：10患者神志清楚，P：112次∕分，R：19次∕分，BP：156∕90mmHg，氧饱和度97%。09：00测T：36.4℃，P：96次∕分，R：20次∕分，BP：160∕99mmHg，氧饱和度99%。19日患者查T：36.0℃，P：72次∕分，R：19次∕分，BP：147∕79mmHg，氧饱和度99%，停用面罩呼吸机，改为鼻导管吸氧。颈部及上胸可见散在的针尖样大小的皮下出血点消失。01月20日09：00自主呼吸平稳，P：66次∕分，BP：140∕80mmHg，氧饱和度99%，复查胸片示两肺纹理稍粗，中上肺斑片状阴影已吸收。患者各项生命体征平稳，神志清楚，行切开复位内固定术后14天出院。

2 病情观察

2.1 意识状态的观察 严重创伤骨折患者，无颅脑外伤史，无昏迷、休克，患者出现神智淡漠、嗜睡、惊厥、昏迷、四肢肌张力增高；极少数患者可出现幻觉，主要表现为兴奋、幻听、幻觉和攻击行为等，进一步发展可嗜睡、昏迷[3]；部分患者出现中枢性面瘫或一侧肢体偏瘫，并伴有头痛、呕吐、小便失禁、抽搐等。同时我们要注意瞳孔变化，瞳孔变化是颅内疾病病情变化的重要指证。对于此患者，由于患者有脑挫裂伤，所以特别要注意鉴别，可行CT检查，以明确诊断。

2.2 呼吸情况的观察 四肢损伤的患者，无胸、脑外伤的病人如发现呼吸困难，呼吸频率为每分钟25次以上并伴有胸痛、胸闷、咳嗽者，或者不明原因血氧饱和度降低，小于80%[4]，血氧分压降低，二氧化碳分压升高，均提示脂肪栓塞的可能。

2.3 出血点的观察 脂肪栓塞病人因皮肤毛细血管被脂肪栓堵塞，血小板减少、毛细血管脆性增加，可引起皮肤点状出血。多数在伤后24-72h内出现在肩、颈、前胸、腋下等皮肤疏松部位[5]，压之不退。在护理操作时应重点观察下眼睑、颈、前胸，腋等部位。

2.4 体温、脉搏的观察 如病人无其他感染迹象，而体温突然升至38℃以上，脉搏达120-200次/分，提示脂肪栓塞的可能。

2.5 尿液变化 观察病人的尿液的量、颜色及性状，及早发现尿中的脂肪滴。伴有休克时应留置导尿管，每小时测尿量一次，应不少于25毫升。

2.6 辅助检查 血沉、血常规、血气分析、肝肾功能、胸片，CT、MRI等的变化。动脉血氧分压降低及血红蛋白、血小板进行性下降，X线胸片示两肺散在性斑片状阴影，即“暴风雪肺”。

3 护 理

3.1 心理护理 病人受伤后极为烦躁，恐惧，短时间内又出现脂肪栓塞的症状，护士应该多给予关怀安慰，向患者解释病情，耐心疏导。使其认识和了解病情，树立信心，缓解悲观和恐惧心理。以最佳的心态配合治疗护理，促进疾病早日康复。

3.2 呼吸道护理 脂肪组织破坏后释放出脂肪颗粒进入血循环，主要阻塞于肺部血管，脂肪栓塞发生于肺部的约100%[6]均存在缺氧症状，且早期临床症状、体征不典型，诊斷有一定困难。在临床上，脂肪栓塞的死亡原因多由于呼吸障碍发生低氧血症，死亡率可高达50%，因此，治疗呼吸功能障碍，纠正低氧血症被认为是最基本的措施[7]。对于有呼吸困难，血氧饱和度低的患者应给予高浓度吸氧（6-8升/分，浓度为50%），要求使患者血氧饱和度达到95%以上，待病情比较稳定，意识清楚，可渐渐调至3-4升/分，并逐渐过渡到低流量吸氧；如有肺水肿，可在湿化瓶内加入30%-40%的乙醇，有利于消除肺内泡沫，改善缺氧状态，纠正低氧血症；若鼻导管给氧效果差，不能有效维持血氧饱和度，应改用持续高流量面罩吸氧，面罩放置不宜全封闭，要留下透气空隙，以免患者有胸闷加重的感觉。对无力咳嗽、咳痰的患者，要给予吸痰，痰液粘稠者可湿化呼吸道，及时吸痰，防止呼吸道阻塞；发生严重缺氧时可行气管插管、呼吸机辅助呼吸，早期PEEP通气；一旦发生FES，行气管插管，有条件者可转ICU。

3.3 体位的护理 脂肪栓塞的发生与骨折部位未进行制动、处理粗暴及骨折断端不断发生挫动，使脂肪栓子释人血流的机会增加有关[8]，早期骨折固定可提高其治愈率，因此，患肢抬高并制动，防止骨折再移位。各种操作轻柔、敏捷，减少不必要的搬动，及时调整小夹板或石膏的松紧，以免局部的异常活动使骨折附近压力骤升，加重脂肪滴进入血液循环，加重栓塞。鼓励健侧肢体自主活动，下肢骨折者指导股四头肌收缩运动，踝关节背屈活动，疲乏、昏迷者给予被动活动，预防关节强直及肌肉萎缩。

3.4 输液管理 因低血压时脂肪更易扩散到血管内，血液瘀积更有助于脂肪微粒的凝聚。严重创伤后及时补充血容量，可以防止外周血管痉挛，保持循环通畅，维持碱平衡和正常血液凝集状态。有报道指出[9]，静脉使用脂肪乳亦可能诱发FES，因此禁用脂肪乳。控制输液速度，重症脂肪栓塞综合征患者由于缺氧时间较长，脑、肺有不同程度的缺氧水肿表现，在维持足够血容量纠正贫血的同时，要严格控制输液速度40-60滴/分，以免加重病情。另外脂肪栓塞的患者往往应用激素，激素应用后可能诱发应激性溃疡的发生或加重原有消化性溃疡。导致消化道出血的并发症发生，因此，护理上密切观察患者有无腹痛、腹胀，是否呕吐咖啡样胃内容物或黑便等症状，如有异常及时报告医生。

3.5 饮食护理 合理的营养是患者增强免疫力，加速康复的重要条件.鼓励患者多食高蛋白、高维生素易消化食物。如鱼、肉、蛋、奶、新鲜蔬菜和水果等。以供机体之需，加速疾病康复。但要控制脂肪摄入量，可最大限度降低血浆中乳酸含量，碱少脂与脂肪酸的形成。平时喜高脂饮食患者及饱餐后发生多发性长骨骨折时，容易发生FES[10]。

3.6 基础护理 做好基础护理，防止并发症。对于患者要保持口腔、皮肤、会阴部清洁，每日口腔、尿道口护理至少2次，指导患者多饮水，每日至少在2000ml以上，指导患者做深呼吸及有效咳嗽，每2小时为患者翻身拍背，保持床单位平整、干燥，预防压疮和呼吸系统，泌尿系统感染等并发症。因脂肪栓子来源于骨折或手术部位的异常活动和挤压，因此，要抬高患肢并妥善固定骨折部位，保持牵引绳与患肢长轴平行，防止无效牵引。

4 小 结

由于脂肪栓塞综合征病情危重，死亡率高，若能早期发现，早期诊断，及时处理，可以降低病残率和病死率，因此预防工作极为重要，常见的预防方法：在病人抢救中，尽量减少搬动，防止过多搬动以免增加骨折端血肿压力，伤肢尽快用夹板或牵引制动固定，早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，严重骨折病人要及时补足液体，保证充足的有效循环血量，对抗血液高凝状态。医护人员要了解和重视脂肪栓塞综合征在长骨骨折病例中发生的高危性，要密切观察病人的神志、面色、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度，如病人出现谵妄不安、嗜睡、意识模糊以及呼吸急促、困难等症状，应及时准确抽血进行血气分析。对已确诊为脂肪栓塞综合征者，只要合理治疗护理，均能取得良好疗效。

参考文献

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[9] Korhan Taviloulg.Hakan Yanar Fat embolism syndrome[J].Surg Today，2007，37：5-8.

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